焦点直击炎症性肠病南京论坛顺利召
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关键词：炎症性肠病南京论坛病例讨论会专家授课内外之辩
3月30日下午，炎症性肠病南京论坛在南京国际青年会议酒店隆重召开。国内外相关领域的专家学者齐聚一堂，就热点问题进行深入交流与讨论。
康哲卫星会
疑难病例讨论会
下午2时许，炎症性肠炎南京论坛疑难病例讨论会如期拉开帷幕。各路同仁分别向我们展示了一些颇具特色的疑难病例，在场的专家们则与他们一同分析、探讨，并提出建设性意见，为听众们呈现了一场丰富而充实的讨论会。
来自医院的罗雨欣医生，为大家带来一例溃疡性结肠炎（UC）反复机会性感染的病例。针对患者诊疗过程中相继出现真菌、艰难梭菌感染，以及病程较长、病情反复的问题，中国医院第二消化内科主任郑长青教授给出了自己的看法：应对UC患者病情及病变部位进行评估确定，优化选择治疗方案。本病例中的顽固性直肠炎患者，初始治疗即给予较大剂量甲强龙和硫唑嘌呤，将会大大增加机会性感染的风险。因此，疾病初期选择合适的治疗方案，能够有效规避并发症。
安徽医科大学一附院的马维娟医生，则就一位反复晕倒、极度消瘦、顽固性低钾的病人与专家们共同讨论。在多次检查提示低钾血症、大细胞性贫血、低蛋白血症、体重下降70斤，而又未见其他异常的情况下，通过全面采集病史，回归起点、优先考虑常见疾病，诊断为感染性小肠炎伴小肠营养吸收不良综合征；并将病理切片送至美国芝加哥大学病理科肖书渊教授处会诊，最终确定为热带口炎性腹泻。本病例提示，对于消化系统疑难病症，首先仍应对感染性疾病加以考虑。
医院的梁洁医生，就一例UC合并阿米巴肠病分享了自己的诊治体会。根据该院数据统计，UC患者合并阿米巴感染率为16%（8/50），高于正常人（1.5%），因此对于溃疡性结肠炎患者，应常规检查阿米巴原虫；同时由于患者病情更加严重复杂，常规治疗效果往往欠佳，因而需加强抗阿米巴治疗及延长疗程。医院消化内科主任高翔教授则对本病例的诊断提出了一些质疑，并结合自身临床实践经历，认为在确诊UC合并阿米巴/慢性阿米巴肠病时应更加慎重。
针对以上三例消化道感染病例，医院消化内科主任钱家鸣教授点评道，从我国国情出发，现阶段消化道疑难杂症的诊疗依然不可放松对感染的警惕。对于初诊病人，首先应排除感染性肠病，再考虑溃疡性结肠炎。
接下来的环节中，来自同济大学附医院的王晓蕾医生，和大家分享了一例“不典型CD”。与CD（克罗恩病）多样化的临床表现、多节段病变、3-4cm纵行溃疡病灶不同，该患者临床表现较为单一，影像学表现为单个长节段的空肠远端狭窄，内镜显示环周分布的短纵行溃疡。本次会议特邀嘉宾肖书渊教授表示，典型肉芽肿病变仅占CD的30%，未找到典型肉芽肿并不影响CD的诊断；本病例手术标本切片中密集的淋巴细胞、浆细胞浸润，是其诊断为CD的重要依据。而对于浙医院叶玲娜医生带来的UC合并PSC（原发性硬化性胆管炎）病人肺部转移性粘液癌来源的疑问，肖教授指出，免疫组化CDX-2(+)、CK20(部分+)少见于胆道来源肿瘤，结合病人25年慢性结肠炎病史，肠道来源的可能性更大。
医院朱良知医生，采用胶囊内镜对反复腹痛伴不全肠梗阻进行鉴别诊断——与CD临床症状极为相似的CMUSE（隐源性多发性狭窄性小肠病）属于一种以侵犯小肠粘膜血管为主的特殊类型的血管炎，对于反复发作不全性小肠梗阻，且小肠多发溃疡，病变仅局限于小肠粘膜及粘膜下层的患者，需考虑本病的可能。
接下来的会议中，马晶晶、李威等4位医生带来了包括克罗恩病继发坏死性肌膜炎、CD肠瘘伴腰大肌脓肿在内的4个颇具特色的经典病例，深刻展现了CD诊疗过程中所应用的临床思维，引发了全场的热烈讨论，会议气氛随之进入高潮。
成功的病例会给我们带来喜悦和成就感，而那些不那么完美、有失误甚至最终失败的病例才能引起我们更多的思考。无论成功与否，这些经典的病例都有值得我们回味的地方，正如朱维铭教授在总结时所说，“最重要的不是学习如何看病例，而是从以往的病例中吸取教训。”
雅培卫星会
专家授课
上海交医院消化科冉志华教授带领与会人员解读了ESPEN指南，他主要从以下六个方面深入浅出地解读了指南的内容——饮食与IBD发病、IBD与营养不良、缺铁的治疗、肠外与肠内营养、益生菌治疗、忌口。
关于饮食对IBD的影响，从冉教授列举的来自日本、美国等地的一些问卷调查以及指南的推荐中，我们了解到了多吃水果蔬菜或富含Omega-3脂肪酸，低Omega-6脂肪酸的饮食有助于预防IBD类疾病。
接下来冉教授展示了一些关于欧洲和中国IBD患者的调查，从体重、上臂围、BMI等各项反映营养状况的指标中可以看出IBD患者普遍存在着营养不良的情况。由此导致的静脉血栓、感染使得IBD患者住院率进一步提高。对于儿童来说，IBD伴发的营养不良会延缓青春期发育。因此指南推荐对于此类患者应该及时纠正营养不良，并定时监测身体状况。
IBD会导致包括铁在内的微量元素的缺乏，缺铁是其中影响最显著的一种。目前的补贴措施有口服及静脉补铁两种，而口服补铁效率远低于静脉服铁。因此指南推荐对于活动期或重症患者采用静脉补铁，而对于缓解期患者采用口服方式补铁。
对于肠内与肠外营养的选用，肠内营养可以改善营养状况，下调肠道炎症因子，并促进肠道黏膜通透性的恢复，对于肠道功能具有很好的促进作用。
在益生菌治疗方面，部分益生菌例如VSL#3可以改变患者的黏膜免疫系统，提高肠屏障功能。
对于IBD患者的忌口方案，目前临床没有特殊忌口方案，但是需要注意过度忌口会导致营养不良。
医院普外科龚剑峰教授介绍了克罗恩病围术期营养支持治疗，他从不同类型的患者角度出发，从术前术后各个角度系统深入地介绍了克罗恩病围术期营养支持治疗。龚剑峰教授从自己从医多年的临床经验及总结出发，提出克罗恩病患者术后恢复及复发情况不都取决于外科医生的技术，而是在很大程度上取决于手术时间。如果采用在手术前采用肠内营养促进肠道功能的恢复，不仅可以降低手术难度，表现在手术时间显著降低。且EEN后再手术可以更大程度保留肠管，降低近期术后并发症风险。
同时龚教授还提出患者最好联合体能锻炼，以便与肠内营养共同促进肌肉群的增加，提供合成代谢底物。
龚教授还提到了ERAS与克罗恩病，其中措施包括机械肠道准备，口服抗生素，这些都可以使术后SSI发生降低。
来自浙医院的曹倩教授发表了题为《炎症性肠病营养支持治疗——不同的目的、不同的阶段、不同的方式》。曹教授从营养支持治疗中国的现状讲起，从各个层面展现了营养支持治疗的方式并做了非常全面的系统回顾。其中，曹教授还讲到了营养不良营养干预五个阶梯模式，即营养教育—口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）—全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）—部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）—全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。
杨森卫星会
内外之辩
2点，在大会主席医院普通外科主任朱维铭教授的主持下，杨森卫星会正式开始。
第一位讲者是浙江大学医院炎症性肠病中心的曹倩教授，她的报告内容为《克罗恩病肠切除术后的预防复发策略》。
曹教授在报告中对以下问题做出了回答：
Q1.克罗恩病肠段完全切除后会不会复发？
A1.相当部分CD（克罗恩病）术后患者面临复发问题。复发部位主要在吻合口，而内镜检查评分是复发诊断的金标准。
Q2.哪些患者容易复发？
A2.术后复发的危险因素包括：年轻＜30岁、病程短、病变部位在回结肠、穿透性病变、吸烟、既往手术切除史等等。
Q3.术后维持治疗来预防复发的药物？
A3.目前临床上用于术后维持治疗以预防复发的药物主要有以下几类：
①美沙拉嗪是目前临床接受度最高的药物，其主要优点为副作用小。目前临床研究表明高剂量时美沙拉嗪可能对预防复发有效。
②抗生素类：主要使用甲硝唑、环丙沙星，但是，一旦停用，其预防复发作用即消失，因此，抗生素主要用于术后3个月内。
③嘌呤类：如硫唑嘌呤，为临床术后用来预防复发的中流砥柱。
④生物制剂：如英夫利西单抗，早期使用可延长首次复发时间，且其疗效优于其他方案。
Q4.早期药物预防还是等待复发后药物治疗？
A4.ECCO推荐最好在术后2周内开始预防复发的治疗；对于经外科手术达到缓解的CD患者，AGA建议早期应用药物预防复发优于内镜指导的药物治疗。
最后，曹教授指出，术后复发药物治疗策略应根据患者复发风险来制定并密切监测。
接下来，内科和外科的医生代表们就IBD（炎症性肠病）的治疗问题为我们带来了两场精彩绝伦的辩论。
第一场的辩题为：UC（溃疡性结肠炎）合并高级别上皮内瘤变？内镜下切除or手术？
医院消化内科的李瑾主任与医院的李毅副主任基本达成共识：对于病变界限明显、内镜下可完全切除、可进行充分组织学评估、活检无残余病灶的息肉状病灶可选择内镜下切除治疗；而UC合并高级别上皮内瘤变是手术指征之一。
但是，对于内镜下不可见的病变的方案选择却不是那么容易，在场的内外科医生们经过热烈讨论，最终得出结论：对于此种情况，我们需要通过内外科、病理科的紧密合作，充分评估患者的年龄以及病情，个体化选择治疗方案。
第二场的辩题为：短段型末段回肠/回盲部CD：药物治疗VS尽早手术？
这个辩题一直是争论较多的问题，来自医院消化内科的杨红副教授医院普通外科的刘刚主任针锋相对，现场气氛紧张而热烈。
杨红副教授指出：不是所有的回肠末段/回盲部溃疡都是CD，盲目手术是不可取的；相比手术后仍然存在复发的问题，药物治疗具有维持缓解的优势，大部分患者药物治疗优于手术治疗；个体化方案最理想。
刘刚主任对于杨红副教授的一些观点并不认同，他指出了手术的价值：手术可以获得病理学证据，明确后续治疗策略；手术可以清除炎性病灶负荷，改善生活质量；术后长程缓解，降低复发风险。
虽然观点不甚相同，但是内外科的目标是一致的，都是为了给患者制定最佳的治疗方案，希望病人能够得到最好的治疗。因此，内外科不是敌人，而是兄弟姐妹。所谓“内外之辩”，并不是真的要一争高下，而是为了齐聚一堂，促进相互的理解，从而能够更好的合作，为患者创造最佳的医疗方案和治疗条件。
3月30日的精彩日程暂时告一段落，让我们共同期待3月31日更丰盛的学术盛宴。
南大医记者团
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