说实在的，神经科疾病的复杂程度远远超出了我们的想象！对于脑白质病，所涉疾病范围广泛，既有获得性，又有遗传性，既有核基因突变，也有线粒体基因突变，为推动本领域的基础与临床研究，医院神经肌肉与遗传科全体成员，在张在强主任的号召下，吹起集结号，全科总动员，群策群力，积极举办“脑白质病临床诊治进展论坛”。没想到，该论坛竟吸引了全国各地的专家同道，反响之强烈，效果之良好，出乎意料！当然，论坛的成功，离不开特邀专家的支持和帮助，他们是：医院的卢德宏教授、医院的关鸿志教授、医院的赵玉英教授、医院的杨艳玲教授和温州医科大学附一院发的陈为安教授！衷心感谢他们！

其实，对于此类疾病，就像两人相会，只要见过，一看便知，但如果从未相见，尽管近在咫尺，也是天涯，此所谓“对面相逢不相识”啊！

女性，17岁，因“间断腹痛1年，四肢无力3个月”收住院。

现病史：患者于１年前（-04）无明显诱因出现全腹痛，脐周痛明显，持续性刀割样疼痛，疼痛剧烈，伴胸闷心慌，向腰背部放射，无恶心呕吐，无腹胀，无腹泻，无畏寒、发热，无大汗，无头痛，无头晕，无畏光，无皮肤过敏、黄染，就诊于医院，考虑肠梗阻，给予灌肠、解痉止痛等对症治疗，持续4-5天，来月经后缓解。之后每月发作一次，医院，均考虑肠梗阻，给予灌肠，持续4-5天缓解，与月经无明显相关。3月前（-02）再次腹痛就诊于医院，诊断不全性肠梗阻，腹型癫痫？当时出现血压升高达/mmHg,给予降压后正常，给予通便、解痉、补液等对症治疗1周左右腹痛缓解，但出现四肢无力，持物不稳，不能行走，不能翻身，偶有饮水呛咳，足部肿胀，患病以来饮食欠佳，睡眠欠佳，长期便秘，小便色偏红，体重减轻近15kg。

既往史：癫痫14年（3岁时发热惊厥四肢抽搐），口服丙戊酸钠缓释片0.5g2/日，拉莫三嗪50mg2/日，补脑丸1包2/日，数天到数月有一次失神发作。便秘15年余，4-5天/次，间断服用通便药、开塞露，效果欠佳。发作性高血压3月，血压最高/mmHg，曾服用厄贝沙坦，现未服用降压药。双手震颤4年，姿势性震颤，未予治疗。无糖尿病，无冠心病，无手术、外伤史，无相关家族史，无食物、药物过敏史，无疫区接触史，无毒物、重金属接触史，无吸烟饮酒史。父母均身体健康。

查体：右侧卧位血压/77mmHg（未服药），心率95次/分，左侧卧位血压/72mmHg，心率88次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未及明显杂音。腹软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双足肿胀。神经系统查体：神清，语利，时间、地点、人物定向力正常，记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼球各项运动充分，未见眼震。双侧面部针刺觉对称，双侧角膜反射正常引出，双侧咀嚼对称有力。双侧额纹、面纹对称，闭目及示齿有力。双耳粗测听力可，Weber征居中，Rinne试验双侧气导＞骨导。双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在。双侧转颈、耸肩有力，伸舌居中，未见舌肌纤颤。四肢肌容积降低，双上肢近端肌力4级，远端肌力3级，垂腕，五指屈曲畸形，蚓状肌萎缩，并指分指肌力1级；双下肢近端肌力4级，远端肌力4级，左足背屈肌力2级，右足背屈肌力1级。双侧肢体肌张力减低。双侧指鼻、跟膝胫试验因肌力差不配合，闭目难立征不配合。双上肢可见静止性、姿势性震颤。双侧音叉振动觉对称，双足针刺觉减退，四肢腱反射减低。双侧掌颏反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：（-11-07医院）肠镜：直肠炎。腹部CT：部分肠管积气扩张，未见明显气液平，结肠内容物较多；盆腔少量积液。腹部大血管CTA/CTV：未见明显异常。心电图：窦性心动过速。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。腹部超声：未见明显异常。

（-05-21医院）：头颅MRI结果如下图。

脑电图：中度异常脑电图，左侧前额区尖波及慢波。

肌电图：1.上下肢周围神经源性损害；2.交感皮肤反应及R-R间期变化率：正常；四肢波形分化尚可，重复性尚可，潜伏期正常3.SEP-上肢：正常，SEP-下肢：双下肢外周段深感觉传导通路障碍。

该患者定位诊断简单：周围神经（包括运动神经、感觉神经和自主神经）和大脑皮层及皮层下（额叶和顶枕叶为著）；至于定性诊断，对于认识该病的大夫而言，相对简单，首先会想到急性间歇性卟啉病，可能也会怀疑线粒体脑病胃肠型（MNGIE）！但对于不认识该病的大夫而言，可能就会绕很多弯路，就像该患者经常看的科室是消化科，普外科。怎么证实呢？先晒个尿！该患者及其母亲的尿（对照）晒前后对比，结果如下图。

然后，查尿卟胆原，结果：阳性！

最后查基因，结果如下：

当然，要真正确定该突变位点是否致病，需要进一步进行家系验证，以及软件预测和功能验证等，结果尚等待中。

至于患者头颅影像学表现，考虑为可逆性后部白质脑病，与发作性高血压和间歇性卟啉病本身有关。病灶是否真的可逆，且看复查后表现（见下图）。患者经高碳水化合物饮食治疗，病情明显好转。

关于卟啉病，有的朋友也许并不认识。下面介绍有关卟啉病的相关知识。

卟啉是一类由四个吡咯类亚基的α-碳原子通过次甲基桥(=CH-)互联而形成的大分子杂环化合物，其前体是卟吩，一分子卟吩结合一个金属离子便形成卟啉，血红素是含铁卟啉化合物，叶绿素是含镁的卟啉化合物，维生素B12是含钴的卟啉化合物，它们在生物体内都有重要的生理功能。

生理条件下，人体内卟啉以琥珀酰CoA与甘氨酸作为原料，在ALA合成酶（ALAS）作用下生成δ-氨基-γ-酮戊酸（ALA），后者在ALA脱水酶作用生成胆色素原（PBG），而后相继在PBG脱氨酶、尿卟啉原III聚合酶（UROS）、尿卟啉原脱羧酶、粪卟啉原氧化酶、原卟啉原氧化酶作用下转化为粪卟啉原III、原卟啉原IX和原卟啉IX，最后在亚铁螯合酶催化作用下，将铁离子嵌入血卟啉原内以生成血红素。上述血红素生物合成途径中的酶缺乏即可导致原发性卟啉病，涉及的基因见下表：

卟啉病（Porphyria）是由血红素合成过程中各种酶基因的遗传缺陷引起血红素生成障碍的一类先天代谢性疾病，血红素合成障碍致卟啉或卟啉前体过度产生并在组织中蓄积，从而产生临床症状。根据代谢部位，血卟啉病分为肝细胞性血卟啉病及红细胞生成性血卟啉病，肝细胞性血卟啉病又分为急性肝性血卟啉病及慢性肝性血卟啉病。急性肝性血卟啉病又分为急性间歇性卟啉病（AIP）、混合型血卟啉病（VP）、遗传性粪卟啉病（HCP）、ALAD缺乏性血卟啉病（ALADP）；慢性肝性血卟啉病又分为迟发性皮肤型血卟啉病（PCT）、肝性红细胞生成性血卟啉病（HEP）。红细胞生成性血卟啉病又分为红细胞生成性原卟啉病（EPP）及先天性红细胞生成性卟啉病（CEP）。临床上最常见的3种类型包括AIP、PCT和EPP。

急性间歇性血卟啉病（AIP）是卟啉病中较多见的一种，为常染色体显性遗传，是由于卟啉在合成血红素过程中，因卟胆原脱氨酶（PBGD）缺乏，体内卟胆原积聚，导致血红素生成障碍，临床表现以突然发作的腹痛、末梢神经炎、精神失常及紫红色尿（称为“4P”）为特点。患者的此酶活性大约只有正常人的50%，已确定卟胆原脱氨酶的基因位于11q23-qter区域，含有5个外显子。由于卟胆原等代谢产物堆积可损害周围神经，出现肢体乏力甚至呼吸麻痹；影响大脑皮层可导致癫痫；影响下丘脑的功能诱发抗利尿激素分泌异常综合症，导致顽固性低钠血症；影响植物神经可致交感神经亢进出现心动过速和高血压以及便秘等。同时，AIP导致血红素生成障碍，通过色氨酸影响5-羟色胺代谢，导致脑、胃肠等组织内5-羟色胺增加，引起神经传递功能异常，导致精神异常等表现；卟胆原还可以直接刺激胃肠道平滑肌引起腹部痉挛疼痛。有些病人在早期因仅仅是腹痛，容易被误诊收到外科进行手术治疗。

AIP急性发作期临床表现：1)腹痛，常为绞痛，难以忍受，不易定位，疼痛可累及腰背部、外生殖器及大腿等部位，腹部大多没有明显压痛，不伴有腹肌紧张和腹膜刺激征；2)恶心、呕吐、腹胀、便秘；3)尿色变深，光线暴露后尿色加深为紫红色；4)高血压、心动过速，有时心律失常；5)痉挛，常与低钠血症有关；6)激动、失眠、意识模糊、精神异常，幻觉、行为异常；7)周围运动神经病变，可加重为驰缓性麻痹、呼吸无力，吞咽困难，尿潴留或失禁。

神经系统方面的症状可以多种多样。周围神经受累类似末梢神经炎，有四肢神经痛、痛觉减退或麻木感，但检查时痛觉的消失较少见。可因肌力减退，出现运动方面的症状，如肌无力、垂腕、垂足或四肢松弛性瘫痪等。可伴有肌肉剧痛，特别是小腿。受累肌群可发生萎缩，肌腱反射减低或消失，但缓解时又可恢复。末梢神经的累及两侧可不对称。腹部、肋间或膈肌瘫痪导致呼吸麻痹或呼吸停止。上运动神经元瘫痪罕见。累及脑神经出现眼肌麻痹、视神经萎缩、面神经瘫痪、声嘶、呃逆和吞咽困难等症状。自主神经症状以窦性心动过速是经常存在的症状之一，与迷走神经病变有关，短暂高血压亦多见。精神方面有性格改变，神经衰弱，癔症样发作，不少病人在急性发作之前常有精神紧张、烦躁不安、容易激动，甚至出现幻觉、狂躁、语无伦次等。个别病人可暂时失明，最严重者可发生惊厥，甚至昏迷。

卟啉病急性发作期可静脉补充碳水化合物，或口服高糖饮食，因葡萄糖可介导抑制δ-氨基-γ-酮戊酸（aminolevulinicacid，ALA）合成酶，使ALA和胆色素原（porphobilinogen，PBG）合成减少。重症患者葡萄糖灌注治疗作用有限，可静脉给予血红素（精氨酸血红素）或正铁血红素3mg/kg/dL。静脉补充高铁血红素是目前对于血卟啉病急性发作患者唯一特异性有效的治疗手段，然而其治疗效果较为短暂，对于频发急性发作的血卟啉病患者可能需要每隔1-4周补充一次血红素。氯喹（或羟氯喹）能够动员肝细胞卟啉代谢并促进其经尿液的排泄，故可用于治疗卟啉病。

至于为什么晒尿可以诊断卟啉病？，主要由于卟啉病发作时大量的ALA和尿胆色素原（即尿卟胆原，PBG）由尿中排出，刚排出新鲜尿尿色正常，经过一段时间，尤其在阳光下暴露后，在紫外线光照作用下可转变为发出红色荧光的尿卟啉和卟胆素，故尿液在阳光暴晒下变为暗红色/酒红色，亦有一定的诊断提示作用，该方法可用于无条件进行尿卟啉、尿PBG检测的基层单位。因卟胆原与二甲氨基苯甲醛可呈红色反应，此即卟胆原定性试验（沃森－施瓦茨二氏试验），用以诊断该病。

所以嘛，对于一个神经科大夫而言，勤奋是必须的，只有多看多听，对疾病有过一面之交，见了才能认识，才不至于把所有的“脑白质病”都诊断为“多发性脑梗死”！

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