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20

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六

Dr.M带您学习国内会议

激素在IBD治疗中的应用

钟捷

上海医院消化内科

山东肠病国际论坛，暨北京医学奖励基金会炎症性肠病临床焦点研讨会，与年1月6日在山东济南召开。此次会议专门针对IBD治疗中糖皮质激素的使用展开深入的探讨，国内众多IBD领域的专家参加了此次会议。

医院的钟捷教授，在会议中做了一个精彩的报告，题目为：IBD患者激素治疗与机会感染。这是Dr.M迄今为止听过最为全面细致的，关于“激素使用”的讲课，受益良多，强烈推荐！

下面请看Dr.M为您整理的听课笔记

会议内容提要（点击回看↓）

01

唐彤宇教授

IBD激素抵抗的基础与临床问题

02

曹倩教授

IBD患者激素治疗与机会感染

IBD激素治疗的适应症-UC（/ECCO指南）

1.难治性直肠炎：症状很难控制的患者，可能需要系统激素。直肠出血超过10-14天；5-ASA规范治疗40天后，症状未持续缓解，应提升治疗强度，通常增加口服皮质激素；

2.左半结肠炎；

3.轻中度活动性UC：对5-ASA反应不佳/不耐受者，结合患者意愿和医生经验；

4.中重度活动性UC：对5-ASA治疗反应不佳，全身症状明显者；重度广泛性结肠炎需要住院强化治疗者；

5.急性重症UC：诊断明确并排除肠道感性疾病，静脉激素治疗为首选治疗；3-5-7天评估：对于激素抵抗型，转换治疗(CsA、FK、IFX)

IBD激素治疗的适应症-UC（/广州共识）

足量的5-ASA制剂治疗2-4周，症状控制不佳者，尤其是病变较为广泛者，应及时改（加）用激素（选择激素以前，需优化5-ASA治疗：加量、联合、局部/全身重点转换、延长时间等）

对于重症UC患者，静脉激素为首选。有效者转口服，无效/疗效波动者，转化治疗。

IBD激素治疗的适应症-CD(/ECCO)

1.局限于回盲部的CD

2.轻度病变局限者：布地奈德对诱导缓解轻度、活动局限者有效

3.中重度病变局限者：布地奈德/强的松都是较好的初始诱导方案。强的松疗效，显著不良反应较布地奈德增多

4.重度活动CD：强的松或静脉氢化考的松为首选治疗方案

5.结肠型CD：全身激素首先考虑(布地奈德不推荐)

6.广泛小肠型CD：首选全身激素治疗

7.上消化道CD：严重或难治性者需予以全身激素

IBD激素治疗的适应症-CD（/广州共识）

中度CD：激素是首选，病变局限于回盲部者，可选用布地奈德，但其疗效不如全身作用激素

重度活动性CD：全身作用激素，口服或静脉给药，剂量相当于泼尼松0.75-1mg/kg.d

绝大多数CD在治疗时都需激素到免疫抑制剂的序贯过程

IBD激素治疗的禁忌症

激素的禁忌症：激素过敏；各种急性（微生物）感染状态或脓肿形成；合并某些临床疾病（高血压、不稳定糖尿病、CD合并消化道(中/大)出血）；其他情况：高龄、严重骨质疏松、精神性疾病、活动性病毒性、肝炎、妇娠早中期等

IBD激素治疗的不良反应

受累系统

代表疾病

机理与说明

皮肤

多血质、紫癜、痤疮

感染

各种感染风险增多

骨骼

骨质疏松、股骨头坏死

中高量；年龄；女性；激素使用超过3个月或依赖者

肌病

肌肉萎缩、近端无力

精神心理

抑郁症、失眠、幻觉

中高剂量时出现；年轻患者多

代谢紊乱

高血糖

高血压；脂肪重新分布

50%出现在用量大于40mg/d患者中；家族史、高龄、肥胖者，随机和餐后1-2h具有预测价值

眼部

青光眼、白内障

长期低中剂量者

消化道

药物性溃疡

胃、小肠都可发生

下丘脑-垂体-肾上腺轴

干扰激素轴(25mg，5d,半数抑制；大剂量使用后突然停药；必要时ACTH)

激素的不良反应与起始剂量、疗程、身体基础状态、有无合并症相关；使用剂量超过40mg/d容易出现；10-15mg以下剂量在减量过程中，时间可不计。

对激素治疗的反应：

激素治疗后有反应的患者比例：40%

激素治疗后部分有反应的患者比例：30-40%(其中部分会出现激素依赖)

激素无效/抵抗的患者比例：15-20%

激素不能作为IBD维持治疗药物

激素的合并用药

在很多IBD治疗状态下，激素会合并其他用药，例如激素与5-ASA，激素与免疫抑制剂；激素与环孢素/硫唑嘌呤；激素与英夫利西单抗；激素与抗生素/抗病毒药等等

激素与其他药物合并使用时，需留意不良反应的叠加效应，如免疫抑制、诱发感染、病毒激活、脏器功能损害等，应加强不良反应的监测

激素具有升白细胞作用可以加以利用

激素的减量是一个个体化、技巧性过程

UC的激素合并用药

活动性UC，激素与5-ASA合用：

单独使用5-ASA无法控制而加激素时，可适当减少5-ASA用量/局部用药更值得保留；激素减量时加大5-ASA口服剂量。

UC治疗，5-ASA过敏患者激素的使用：

激素诱导后以免疫抑制剂维持，疾病出现波动或反复时，间歇使用激素

活动性/重症UC合并病毒感染时，激素的使用：

加抗病毒药物，激素续用；快速停激素造成疾病加重。

重症UC的激素-免疫抑制治疗：

（见下图）

CD治疗，激素与免疫抑制剂的序贯

CD用上阶梯治疗策略时，激素诱导是有利的。关键是激素的起始量和如何减量；确保免疫抑制剂能顺利发挥作用，且无不良反应。激素升白作用会部分抵消AZA的骨髓抑制。

需要特别
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