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炎症性肠病患者手术后直肠残端的恶性和非恶性并发症

文献来源:InflammBowelDis.Jan10;25(2):-.

既往的观点和实践

炎症性肠病（IBD）是一种慢性进展性疾病，患者在疾病过程中面临着手术风险。

研究显示，将近1/3的溃疡性结肠炎（UC）患者会经历肠道手术，而克罗恩病（CD）患者患者的手术风险更高，超过70%的患者会面临手术问题。

目前，对于重度难治性结肠炎的手术治疗，典型术式是回肠储袋-肛门吻合术（IPAA），同时切除直肠。

当回肠储袋切除存在临床风险或禁忌时，多采用回肠造口术。

由于术中切除直肠可能会增加患者盆腔神经损伤和盆腔脓毒症等并发症的风险，因此对于部分患者，手术倾向于保留直肠。

有研究报告，25%的结肠CD患者在回肠造口术时保留了直肠残端。另一项研究显示，约12.8％-36.7％的IBD患者，在次全结肠切除术时保留了直肠残端。

然而，保留直肠残端同时会带来肿瘤和其它并发症的风险。

一项基于13项单中心回顾性研究的荟萃分析结果显示，IBD患者直肠残端恶性肿瘤（RSC）的合并发生率为2.1％。

一项来自瑞典全国范围内UC患者的流行病学调查显示，RSC标准化发病率为3.8%。

除了恶性肿瘤，转移性直肠炎是常见的直肠残端相关并发症，主要表现为腹部不适和直肠排出脓性粘液。

一项系统评价在统计后发现，尽管这种并发症不太严重，但发生率超过90％。

面临的问题

既往有关IBD结肠癌风险的研究有很多新的进展，但关于直肠残端恶性进展的数据仍然很少，特别是CD患者。

直肠残端的保留，可能增加患者直肠残端恶性肿瘤（RSC）以及其他相关非恶性并发症的风险。

通过临床研究补充相关证据，有利于建立有关直肠残端的临床监测制度，指导医生选择直肠切除术的准确时机。

这项研究有什么新发现

这项研究通过使用医疗记录和病理学数据库，建立了一组存在直肠残端的IBD患者队列，共纳入例患者。

研究的主要终点，是直肠残端的癌变或高度异型增生（HGD），使用Cox回归模型确定癌变或高度异型增生的危险因素。

此外，研究者向名保留直肠残端或接受了直肠切除术的患者发送问卷，以确定与直肠切除相关的结果指标是否存在差异。

研究结果显示，例保留直肠残端的患者中，女性占61%；CD患者占67%。

随访的中位时间是8年，随访中发现8例恶性肿瘤，2例高级别不典型增生和7例低级别不典型增生。

此外，随访患者的恶性肿瘤（癌变）和肿瘤的发病率，分别为3.9和8.5/患者。

8例患者在结肠切除15年（中位数）后，被诊断出在直肠残端癌（RSC）。

分析结果显示，结直肠肿瘤的既往病史，与直肠残端癌变的发生存在相关性。

此外，在例直肠内镜随访患者中，88.5％（例）患者发生过直肠残端炎症。

调查问卷结果没有发现有无直肠残端，会造成患者的生活质量的显著差异。但观察到没有直肠残端的患者，出现更多性和泌尿相关的症状。

多数保留直肠残端的患者，会出现直肠出血的症状，但65.5％患者的日常活动并没有因为直肠残端问题而受到限制。

总之，直肠残端恶性肿瘤的发生率不高，但若患者本身有结肠肿瘤病史，则发病风险会显著升高。

有无直肠残端对术后患者的生活质量没有显着影响，但是直肠切除术后，患者性和泌尿系统并发症的发生风险会增加。

启示和影响

在经历了结肠切除术后，部分UC和CD患者会存在直肠残端，增加未来发生直肠癌的风险。

此外，直肠残端还有可能引发其他非恶性的并发症，例如排便里急后重，和粘液脓性分泌物。

这项研究发现，随访期间患者直肠残端癌（RSC）的累积发生率为4.8/。结直肠癌病史与直肠残端瘤的形成有关。

此外，在绝大多数经过内镜随访患者中发现了一种非恶性并发症，是结肠炎转移导致的直肠残端炎症。

而且有25％的患者因为非恶性的直肠残端并发症接受了直肠切除术。

肿瘤病史似乎与直肠残端癌变相关，这与既往研究相一致。可能是与遗传背景、严重结肠炎症诱发直肠异型增生易感性增加有关。

所有随访的患者中，仅76％接受了内镜随访，且不同患者随访时间和监测间隔存在很大差异，这很可能是由于医生缺乏对这类患者的明确指导所造成。

本研究的数据显示，切除直肠与泌尿和性相关的症状存在相关性。而且既往也有报告称直肠切除会增加泌尿生殖系统的并发症风险。

因此，当有IBD患者有生育意愿时，推迟直肠切除可能是更为安全的选择。

当保留直肠残端时，大多数患者会存在炎症性症状，并存在每周有超过一次的直肠出血。

但尽管如此，多数患者认为自己的日常生活没有受到显著影响。

总之，这项研究的结果显示，晚期直肠残端肿瘤的发病率较低，但癌变的风险确实存在，尤其是有结直肠肿瘤的病史的患者。

直肠残端的炎症非常普遍，但对多数患者日常生活影响不大。医生应当告知患者患癌症的风险，并与患者讨论切除术的实施与否。

直肠切除术意味着额外的手术，而且存在泌尿生殖系统并发症的风险，而RSC相对不常见，因此不建议所有保留直肠残端的患者，均需要再次切除直肠。

但对于有结直肠肿瘤病史的患者，早期直肠残端切除术可能更加合理。

（本文仅供个人学习）

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