直肠癌调强放射治疗

ChiaojungJillianTsai?ChristopherH.Crane.PrajnanDas

实用肿瘤调强放射治疗(第3版)(美)K.S.克利福德·查奥(K.S.CliffordChao)主编;何侠等译

直肠癌放疗相关重要进展

Samuelian等(IJROBP)报道直肠癌调强放射治疗(IMRT)与常规放射治疗相比，患者2级毒性反应显著减少。(PMID)

Garofalo等(IJROBP)报道了RTOG直肠癌调强放射治疗同期化疗Ⅱ期研究，初步结果提示根据病理完全缓解率直肠癌行调强放射治疗、肿瘤适度包及是可行的(ASTRO摘要)。

播散模式

调强放射治疗新策略

图16-3本图示一活检证实腹股沟淋巴结转移T4Nl直肠癌患者的调强放射治疗计划。直肠内肿瘤和腹股沟转移淋巴结给量50Gy/25次。周围淋巴引流区包括直肠系膜、髂内、髂外、骶前和两腹股沟区给量45Gy/25次。

1.解剖

直肠位于髂骨前下方从直肠乙状结肠连接处相当第3骶椎水平延伸至耻骨直肠肌环。直肠长12～15cm，按它与肛缘的距离分为3个部分。

直肠上1/3位于盆腔深部，其前方和两侧覆有腹膜;直肠中1/3前方覆有腹膜;直肠下1/3位于腹膜下，无腹膜覆盖。

2.自然病程

淋巴引流

直肠癌引流至直肠周围、骶前、闭孔和髂内淋巴结。直肠上1/2引流至直肠周围和肠系膜下淋巴结。

3.诊断和分期

3.1症状和体征

大多数患者有直肠出血、便血、大便伴黏液和排便习惯改变等症状，以及直肠梗阻体征如大便变细、腹泻、便秘、排便不尽感及里急后重。

病变向前侵犯时，患者可产生泌尿系症状和会阴痛。病变浸润坐骨切迹时，患者可出现坐骨神经痛。

3.2体格检查

完整病史除了包括大肠癌家族史和个人肠息肉史，还需进行充分直肠指检以评估肿瘤的大小、移动性、位置与直肠腔内径及肿瘤是否伴有溃癌。

同样，评估括约肌张力与功能对患者能否保留肛门括约肌很重要。

妇科检查有助于排除女性患者其他部位起源疾病。

乙状结肠镜和直肠镜检查可直视病灶，并可行活检，有助于评估病变梗阻程度以及与肛缘距离。此外，需行结肠镜检查，以评估大肠是否同时存在病变。

3.3影像学检查

直肠癌主要影像学检查有直肠腔内超声、胸腹部和盆腔CT以及盆腔MRI。

直肠腔内超声、MRI可判断T、N分期。CT可评估患者淋巴结受累和其他转移病灶。

3.4分期

美国癌症联合委员(AJCC)年发布了新分期指南。主要变化包括Ⅱ、Ⅱ期亚组分类及T4细分为T4a和T4b。

4.预后因素

分期:临床和病理T、N分期是重要的预后因素。远离肛缘肿瘤比靠近肛缘肿瘤预后更好。

治疗相关和手术因素:对新辅助放化疗反应良好者无病生存期长。环周切缘或放射切缘与局部复发率和总生存率明显相关。淋巴结阴性患者清扫淋巴结总数与无病生存率有关。

5.治疗原则

TI-2NO早期患者一般推荐单纯手术。T3-4侵犯到肠壁外可切除肿瘤和(或)淋巴结转移患者推荐行综合治疗，包括静脉滴注5-FU或口服卡培他滨术前放化疗加全直肠系膜切除术和术后辅助化疗。

肿瘤转移患者治疗要个体化，根据患者的具体临床情况而定，可能需行以下一种或多种治疗:化疗、原发灶手术、转移灶手术及放射治疗。

5.1手术治疗

常见的保肛手术有局部切除和低位前切除术。腹会阴联合切除术是一种非保留括约肌于术，常用于近肛缘远端肿瘤。

局部切除一般指经肛门手术，可用于T1NO直肠癌患者。

全直肠系膜切除术目前认为是直肠癌的标准手术。完整切除直肠系膜脂肪和淋巴结可提高肿瘤局部控制。

5.2综合治疗

T3-4或淋巴结阳性患者推荐行术前放化疗加全直肠系膜切除术和术后辅助化疗。

临床分期为T1-2NO而术后病理发现分期较晚的患者可行术后放疗。

5.3放射治疗

术前放化疗可使肿瘤缩小，有利于保留括约肌，对直肠远端肿瘤有明显优势。术前放化疗与术后放化疗相比可改善局部控制，减轻毒性反应，并可保肛。一般术前放疗盆腔剂量为45Gy，原发肿瘤、转移淋巴结与相邻盆腔及骶前区推量5.4Gy。

术前短程放疗25Gy/5次/5天与单纯手术相比，提高患者的局部控制率和生存率。

术后放疗剂量通常为50.4-54Gy，即盆腔45Gy、瘤床推量4.5-9Gy。

5.4化疗

同期放化疗常用药物为静脉注射或静脉滴注5-FU。卡培他滨是一种口服化疗药，其前体代谢产物为5-FU，与5-FU等效，它是目前用于同期放化疗的一个有效药物。

对Ⅱ-Ⅲ期直肠癌患者推荐采用5-FU为基础的方案辅助化疗。加上奥沙利铀辅助化疗可提高大肠癌患者的无病生存率和总生存率。

6.直肠癌调强放射治疗

6.1IMRT优点:

调强放射治疗(IMRT)有可能降低小肠和其他正常组织放疗剂量和毒性。当患者有大量小肠靠近靶区时，选择应用IMRT尤为重要。

IMRT对一些患者有可能用于提高剂量和选择性淋巴结推量(如腹股沟淋巴结或髂内淋巴结推量)。

6.2靶区确定

直肠癌大体肿瘤靶区(GTV)是指CT、MRI和(或)内镜检查所见肿瘤。GTV应当包及所有转移淋巴结。

淋巴引流区通常应包及直肠系膜、骶前和髂内区域。

T4病变侵犯前壁组织需包及髂外淋巴引流区。

超低位直肠癌应考虑包及腹股沟区。

6.3靶区勾画

RTOG发表了直肠癌指南共识和选择性临床靶区(CTV)勾画示图。直肠癌淋巴引流区通常需包括直肠系膜、骶前和髂内区域。T4病变侵犯前壁组织，例如膀胱、前列腺、宫颈和阴道需包及髂外淋巴引流区。超低位直肠癌可能需包及腹股沟区。推量区应包及原发肿瘤、转移淋巴结与相邻盆腔及骶前区。

图16-1示一疑有髂内和腹主动脉旁淋巴结转移的T3N2直肠癌患者GTV和CTV靶区勾画范围。IMRT治疗野包及腹主动脉旁淋巴结。

图16-2示一活检证实腹股沟淋巴结转移的T3Nl直肠癌患者治疗计划。用IMRT技术治疗腹股沟淋巴结，给量63Gy。

图16-3示一活检证实腹股沟淋巴结转移的T4Nl直肠癌患者治疗计划。用IMRT技术治疗腹股沟淋巴结，给量50Gy。

图16-4示-T4Nl直肠癌患者新辅助化放疗靶区句画。IMRT给量54Gy/30次，骨盆侧壁肿瘤同期推量至60Gy。

6.4IMRT结果

Ballonoff等进行单中心Ⅱ期临床试验，共入组8例Ⅱ-Ⅲ期直肠癌患者，行术前IMRT并同期放疗加量(直肠肿瘤放疗剂量55Gy，2.2Gy/次;其余部位剂量45Gy，1.8Gy/次)，同时卡培他滨化疗，然后行全直肠系膜切除术。结果8例患者中3例病理完全缓解，1例4级腹泻，其余患者均未出现3级或3级以上毒性反应。

DeRidder及其同事采用螺旋断层放疗技术进行前瞻性试验，入组24例T3-4直肠癌患者，术前IMRT给量46Gy/23次，环周切缘不充分的患者瘤床同期推量至55.2Gy。未推量组与推量组相比代谢反应率分别为45%与77%。仅1例患者出现3级或3级以上毒性反应(肠炎)。

Aristu及其同事报道了术前大分割IMRT同期奥沙利铂加卡培他滨化疗Ⅰ/Ⅱ期试验，入组患者20例。放疗剂量从37.5Gy增至42.5Gy，然后到最大量47.5Gy，全组患者分割量为2.5Gy。4例(20%)患者病理完全缓解;然而2例(10%)出现3级腹泻，8例(40%)出现2-3级直肠炎。

Samuelian等问回顾研究比较31例IMRT和61例常规三野放疗。IMRT和常规放疗患者发生2级或2级以上急性胃肠道毒性分别为32%和62%(P=0.)IMRT和常规放疗患者发生3级急性毒性分别为3%和10%。

RTOG试验:肿瘤放射治疗协作组(RTOG)进行了术前IMRT同期卡培他滨加奥沙利铂Ⅱ期试验(RTOG)，入组患者为cT3-4NO-2中低位非转移性直肠腺癌。患者盆腔IMRT给量45Gy/25次，三维适形局部推量5.4Gy/3次。这项研究与RTOG试验进行毒性反应历史对照，两组术前化疗方案相同，而RTOG放疗采用三维适形技术。RTOG试验术前毒性评估，68例患者中35例出现≥2级胃肠道毒性(其中2级25%，3级22%，4级1%)，病理完全缓解率为15%(10/68);而RTOG试验≥2级胃肠道毒性为58%(30/52例，p=0.31)，两者胃肠道毒性相比无明显区别。RTOG失败模式和生存分析正在进行中。该研究根据病理完全缓解率显示直肠癌行IMRT以及肿瘤适度包及是可行的。

图16-1示一T3N2直肠腺癌患者伴髂内和腹主动脉旁淋巴结转移的GTV和CTV靶区勾画。红色区域为GTV，蓝色区域为CTV50Gy，绿色区域为CTV45Gy，黄色区域为膀胱。(A)直肠GTV，CTV50Gy包及骶前、髂内淋巴引流区和膀胱后壁。(B)CTV45Gy包及腹主动脉旁淋巴结区。

图16-2一活检证实腹股沟淋巴结转移T3Nl直肠癌患者的治疗计划。腹股沟转移淋巴结及两腹股沟可疑淋巴结给量63Gy/28次。直肠肿瘤及直肠周围和直肠肛门上淋巴结给量50.4Gy/28次。选择性淋巴引流区(直肠系膜、骶前、髂内/髂外和两腹股沟区)给量47Gy/28次。红色区域为腹股沟淋巴结GTV，蓝色区域为CTV63Gy，淡蓝色区域为直肠GTV，绿色区域为CTV50.4Gy，橙色区域为CTV47Gy。

图16-3-活检证实腹股沟淋巴结转移T4Nl直肠癌患者的治疗计划。用IMRT技术治疗直肠内肿瘤和腹股沟转移淋巴结，给量50Gy/25次。周围淋巴引流区包括直肠系膜、髂内、髂外、骶前和两腹股沟区，给量45Gy/25次。红色区域为直肠和淋巴结GTV，蓝色区域为CTV50Gy，绿色区域为CTV45Gy。

图16-4肿瘤侵犯有盆壁与骶骨T4Nl直肠腺癌患者的GTV和CTV勾画。用IMRT技术治疗固定于骶骨和右骨盆侧壁肿瘤，给量60Gy/30次其余直肠肿瘤和肿大淋巴结给量54Gy/30次。其他盆腔淋巴引流区包及直肠系膜、骶前和髂内，给量50Gy/30次。橙色区域为GTV60Gy，红色区域为GTV54Gy，蓝色区域为CTV54Gy，绿色区域为CTV50Gy，黄色区域为膀胱。

实用肿瘤调强放射治疗(第3版)(美)K.S.克利福德·查奥(K.S.CliffordChao)主编;何侠等译

调强放疗对于局部控制和和pCR率的影响

RTOG试验的疗效分析显示：应用IMRT技术对局部晚期直肠癌患者行新辅助放化疗，局部控制率与三维适型技术的治疗方案相当，而pCR率也与其他以5-FU和奥沙利铂为基础的同期放化疗方案一致。虽然目前IMRT技术在直肠癌放疗指南中为临床研究中适宜应用，该研究说明在适当的质量控制下，IMRT技术的应用并没有降低局部控制率和pCR率，而且该研究的前期报道显示治疗毒性的降低。（年第56届ASTRO）

NCCN直肠癌放射治疗的原则(v2)

放射野应包括肿瘤或者瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结。

应用多野照射技术（一般3-4个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。

腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。

调强放疗（IMRT）仅限于临床试验或特定的临床情形如：之前接受过放疗后复发的患者。

放疗剂量：

盆腔剂量45-50Gy/25-28次。

对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。

小肠受量应限制在45Gy以内。

Short-courseradiationtherapy(25Gyin5fractions)withsurgerywithin1to2weeksof







































北京去哪个医院治疗白癜风好
北京治疗白癜风究竟要花多少钱

转载注明： http://www.hwsak.com/zcyzl/1446.html

• 上一篇文章： 治疗梅毒哪家医院最专业梅毒不做青霉素行
• 下一篇文章： 你与女神男神之间，只差一杯大麦青汁的距离