子宫颈上皮内瘤变过度治疗的隐患
重视子宫颈病变的过度治疗问题，严格掌握子宫颈上皮内瘤变的诊治原则，选择最佳的治疗方法，开展合适范围的手术，才能更好的给患者带来满意的生存期。
（图据网络）
在妇科肿瘤的手术治疗史上，曾一度强调根治、扩大根治，甚至是超广泛手术，典型代表则为盆腔廓清术，但最终困为手术并发症高，风险大，患者并未从手术中获益而逐渐退出舞台。选择最佳的治疗方法，开展合适范围的手术，才能更好的给患者带来满意的生存期。对医学的要求不是尽可能的彻底，而是尽可能的完善，其表达了医学人性化的主题，也是医学科学化、个体化的体现和拓展。同时。随着对人类和疾病认识的深化，临床医学分科越来越细，患者能获得更有针对性的治疗，但也给疾病诊治带来了弊端。在妇产科领域中，妇科肿瘤亚专科不断细分，诊治手段不断更新，规范不断变化，认识不足及处置不当，会给患者带来不应有的损害。子宫颈病变的诊断和治疗即为其中之一。
一、子宫颈上皮内瘤变的过度治疗1．宫颈液基细胞学结果的处理
妇科最常见的肿瘤相关疾病莫过子宫颈上皮内瘤变(CIN)。在子宫颈病变尤其是子宫颈癌临床诊治进展中，巴氏涂片技术成就了划时代的作用，使宫颈癌发病率在世界范围内下降了70％～90％。
常规巴氏涂片只收集了最多20％的子宫颈脱落细胞，而大量宫颈上皮细胞被丢弃，有些涂片会因血液、黏液和炎症组织的影响而变得混浊不清，或者因细胞涂抹不均匀而无法进行满意的评估。因而，常规巴氏涂片技术逐渐被宫颈液基细胞学技术所取代。
宫颈液基细胞学技术的出现，明显提高了标本满意度及宫颈异常细胞的检出率。对宫颈癌细胞的检出率接近％，同时其最主要的价值为发现宫颈癌前病变。但在我们得意于宫颈液基细胞学技术敏感性高，阳性符合率满意时，忽略了宫颈病变的过度诊断和过度治疗的问题。宫颈液基细胞学技术对“未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)”的诊断价值要明显低于子宫颈癌的诊断价值，所以容易导致过度治疗的问题，并主要体现在对ASCUS的诊治方面。
不典型鳞状细胞包括ASCUS和不典型鳞状细胞(ASC)，不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)。有些医生在看到ASCUS的报告时，会直接选择阴道镜检查，更有甚者直接建议患者行子宫颈环形电切术(loopelectricalexcisionprocedure，LEEP)或子宫颈锥切术。事实证明这一做法值得商榷。
在所有宫颈细胞学结果中，ASC重复性是最差的，即前次确诊ASC的患者，复查时仍为ASC的几率最低；宫颈细胞学诊断为ASC的患者，其子宫颈浸润癌的发生率很低，约为0.1％～0.2％。宫颈液基细胞学诊断结果为ASC-H的患者，其阴道镜活检为CIN2／3的发生率要高于ASCUS或ASC。国外的研究发现，TCT为ASC者行阴道镜活检确诊为CIN2／3的发生率为7％～12％，但ASC-H者却为26％～68％。
国外研究者认为，妥善处理ASCUS的办法应当是间隔6个月连续两次重复宫颈细胞学检查，高危型人乳头瘤病毒(HPV)检测和单次阴道镜检查。其中，HPV检测的意义在于ASCUS中高危型HPV阳性率为40％～51％，而ASC-H中，高危型HPV阳性率却达74％～88％。因此，ASC-H可能代表一种不很确定的高度鳞状上皮内病变(HSIL)和HPV感染活跃状态。
年，国外一项荟萃分析的研究提出，HPV检测发现CIN2／3的总敏感性要远远高于单次宫颈细胞学复查。在其研究报告中提示，两次间隔6个月复查宫颈细胞学结果为ASCUS可作为阴道镜检查的标准，该标准可发现95％的CIN3，有67％的妇女需做阴道镜检查。相比较而言，单次高危型HPVDNA检测可以发现92％的CIN3，有53％的患者需要做阴道镜检查。因此，对发现CIN3而言，两次重复宫颈细胞学检查的敏感性与一次HPV检测相当，但需随访两次。
尽管间隔6个月连续两次重复宫颈细胞学检查、HPV检测和单次阴道镜检查3种措施均适用于ASCUS患者，但在初次通过宫颈细胞学检查诊断为ASCUS的患者中，追加HPV的检测更加合理。即将液基细胞学检测所剩原液直接做高危型HPV检测或在筛查的同时进行HPV检测，能避免妇女短期内重复检查，以明确有无严重病变，可使40％～60％的妇女免受阴道镜检查之苦，费用效益比分析结果提示，追加HPV检测对发现CIN2、CIN3要优于其他措施。
临床发现单次阴道镜检查可能漏诊CIN或宫颈癌，故对阴道镜检查确诊为CIN2、CIN3的妇女需严密随访。一项ASCUS和LSIL的分流研究(ALTS)评估了阴道镜检查后不同的随访策略，结果显示，初次阴道镜检查后的12个月检测HPV，可以发现初次阴道镜检查时，92％未能发现的CIN2、CIN3，有55％的妇女接受第2次阴道镜检查。间隔6个月连续两次重复宫颈细胞学检查，若结果为ASCUS则转诊阴道镜检查，这样可以发现88％的漏诊病例，有64％的妇女接受第2次阴道镜检查。联合应用宫颈细胞学和HPV检测，并不能增加敏感性，也不降低特异性。
对于绝经后妇女ASCUS的处理，检测高危型HPV更加有效，因为只有较低比例的妇女会转诊阴道镜检查。研究发现，40岁及以上的ASCUS妇女仅有20％为HPVDNA阳性。
当临床上遇到ASCUS患者时，妥当的处理原则是什么?答案既非不处理，亦非行LEEP甚至是子宫颈锥切术。应采取下述方式。
(1)对20岁以上妇女的ASCUS。可以采用检测高危型HPVDNA、重复宫颈细胞学检查和阴道镜检查等。已选用宫颈液基细胞学或者已经同时收集HPVDNA测定所需标本者，检测高危型HPVDNA应为优选。
(2)HPVDNA阴性的ASCUS妇女，在随访的第12个月时，重复宫颈细胞学检查。而HPV阳性的ASCUS妇女，处理方式与LSIL一样，即转诊接受阴道镜检查。确诊无病变及阴道镜检查不满意者，最好接受宫颈管取材；阴道镜检查满意而且转化区有病变者，也可以考虑行宫颈管活检或子宫颈管搔刮。HPV阳性的ASCUS妇女，确诊无CIN者，阴道镜检查后的处理，需随访12个月，并检测HPVDNA结果；或在随访的第6个月和第12个月时，重复宫颈细胞学检查。HPVDNA检测的时间间隔，不应少于12个月。
(3)重复宫颈细胞学检查用于处理ASCUS妇女，建议每间隔6个月一次，直至连续两次结果是“无上皮内病变或癌”为止。重复检查时，若宫颈细胞学为ASCUS或更为严重的宫颈细胞学异常，建议阴道镜检查。两次结果均为“无上皮内病变或癌”妇女，恢复常规的宫颈细胞学筛查时间。
(4)ASCUS妇女接受阴道镜检查，若无CIN，建议随访12个月。重复宫颈细胞学检查。
目前临床分工趋细，对疾病某一特点的认识越趋深入，在病变分类和相应处理措施方式亦趋细化。促使医生必须深入学习，认识有误或者轻微偏差，即可能给患者带来不良后果。
古语讲“过犹不及”。既往对于宫颈病变的过度治疗白癜风的初期症状最快治疗白癜风的方法
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