《中医临床学》内科之痢疾篇

痢本字作“利”，有泻利之意。为疒作“痢”，以与泻利之“利”相别。痢疾，《内经》称为肠澼，指大肠传导功能失调，致使大便频而腹痛，里急后重，便下赤白脓血。因其有里急后重，闭滞不利的特点，故又称为“滞下”。痢疾四季均可发生，夏秋季尤为多见。临证应与泄泻相鉴别。中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等，均可参照本节辨证处理。

一、病因病机

1.感受外邪暑湿、疫毒之邪，侵及肠胃，湿热郁蒸，或疫毒弥漫，气机阻滞，湿热壅盛与气血搏结，气滞血腐，化为脓血而成湿热痢，甚则为疫毒痢。也有因寒湿之邪内侵胃肠而发者，因寒性凝结，湿性粘滞，寒湿相兼，气血凝滞，与肠中秽浊之物相结而成寒湿痢。

2.饮食所伤饮食失节，或误食不洁之物，或平素好食肥甘厚味，酿成湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血，则成湿热痢；若湿热久郁不清，又易伤及阴血，而形成阴虚痢；若平素恣食生冷，损伤脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。

3.内伤七情郁怒伤肝，肝气犯脾，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，可下痢赤白粘冻；忧虑伤脾，运化失职，饮食停积，与气血胶结而酿成痢疾。常为休息痢的诱发因素。

4.脾肾虚弱久痢不愈，必使脾胃受损，继而及肾。而寒湿之痢，易伐中阳，而致命门火衰；湿热之痢，易耗津液，以致肾阴亏虚。又如脾肾素弱者，又感寒湿之邪，或因痢过服寒涼通下之剂，每致阳气更弱，则易成虚寒痢。

总之，痢疾病位在肠。因肠与脾胃相连，故初起实证多累及胃肠，久病虚证多影响脾肾。其病机不外湿热蕴结肠中，气机不畅，以致气滞血腐，化为脓血，传导失常而成痢疾。若疫毒湿热邪重，上攻于胃，致使胃不纳食，而成为噤口痢。

二、诊断依据

（一）临床表现

痢疾以腹痛腹泻、里急后重，便下赤白脓血为主要表现，但临床症状轻重差异较大。轻者，腹痛不著，里急后重不明显，大便每日次数在10次以下，或被误诊为泄泻；重者，腹痛、里急后重均甚，下痢次数频繁，甚至在未出现泻痢之前即有高热、神疲、面青、肢冷以至昏迷惊厥。多数发病较急，急性起病者，以发热伴呕吐开始，继而阵发性腹痛、腹泻，里急后重，下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者，缓慢发病则发热不甚或无发热，只有腹痛、里急后重，下痢赤白粘冻或脓血的主症，下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病者，病程较短，一般在2周左右；缓慢发病者，病程较长，多数迁延难愈，甚至病程可达数月、数年之久。痢疾可散在发生，也可在同一地区形成流行。

（二）理化检查

实验室检查：大便中可见大量红细胞，脓细胞，并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊；大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长，或阿米巴培养阳性；钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查，提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症，而未排大便时，应清洁灌肠，取便送常规检查和细菌培养。

（三）诊断要点

1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。 　　

2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈者。 　　

3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。 　　

4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

（四）鉴别诊断

本病应与泄泻鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤白脓血，泄泻泻下为稀薄粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。

三、辨证论治

（一）湿热痢

证候：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：化湿解毒，调气行血。

方药：芍药汤加味。

黄芩10g，黄连6g，大黄10g，槟榔30g，当归10g，芍药30g，肉桂10g，穿心莲10g，黄柏10g，秦皮10g，白头翁15g，马齿苋30g，神曲10g，木香10g(后入)，甘草6g。

（二）疫毒痢

证候：发病急骤，腹痛剧烈，里急后重频繁，痢下鲜紫脓血，呕吐频繁，寒战壮热，头痛烦躁，精神极其痿靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，惊厥抽搐，瞳仁大小不等，舌质红绛，苔黄腻或燥，脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者，突然出现高热，神昏谵语，呕吐，喘逆，四肢厥冷，舌红苔干，脉弦数或微细欲绝。

治法：清热凉血，解毒清肠。

方药：白头翁汤加味。

白头翁15g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，秦皮10g，当归10g，芍药15g，木香10g(后入)，槟榔10g，马齿苋30g，地榆10g，贯众10g，甘草6g。

（三）寒湿痢

证候：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：温中燥湿，调气和血。

方药：不换金正气散加味。

藿香10g，苍术10g，厚朴10g，法半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，防风10g，木香10g（后入），枳实10g，桂枝10g，炮姜15g，芍药30g，当归10g。

（四）虚寒痢

证候：久痢缠绵不已，痢下赤白清稀或白色粘冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜按喜温，肛门坠胀，或虚坐努责，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不温，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

方药：桃花汤合真人养脏汤加减。

党参30g，白术15g，粳米30g，干姜10g，附子10g，当归10g，芍药15g，赤石脂30g（包），诃子10g，肉豆蔻10g，芡实30g，莲子肉30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炙甘草6g。

（五）休息痢

证候：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大便次数增多，便中带有赤白粘冻，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法：温中清肠，调气化滞。

方药：附子理中汤合平胃散加减。

附子10g，党参30g，白术15g，干姜10g，苍术15g，乌梅15g，肉豆蔻15g，石榴皮10g，厚朴10g，陈皮6g，神曲15g，山楂15g，甘草3g，大枣6枚，生姜3片。

四、临证权变

1.本病可因感邪不同，体质差异，失治误治等因素，可使痢疾病证互为传变，或致变证丛生。故治疗时应在常法基础上，权变而治。

2.湿热痢若因失治，可致湿热鸱张，上攻于胃，则呕吐不食，而为噤口痢。湿热闭遏阳气，转为厥逆，或寒凉过剂，亦可热从寒化，而为寒湿痢。如迁延日久，耗伤正气，或补涩太早，肠中余滞未消，以致时发时止，为休息痢。如久不愈，素体阴虚，也可转为阴虚痢。

3.寒湿痢若素体阳虚，治疗不当，缠绵日久，导致脾肾亏虚，则可变为虚寒痢或休息痢。或阻遏脾阳，胃家虚冷，上逆呕吐则为噤口痢。若湿遏日久，而从热化，则可变为湿热痢。

4.疫毒痢若治不及时，正不胜邪，常可暴痢致脱。亦可因热毒上攻，而成噤口。若治疗不彻底，余邪未清，则可变为休息痢。

5.噤口痢若损伤胃阴，可转为阴虚痢。若脾阳受损，则可向虚寒痢转化。若下痢无度，饮食不进，阳气日衰，极易厥逆。

6.休息痢可因湿热遏伏，因故诱发而为湿热痢。亦可因脾胃亏损寒湿素盛，诱发为寒湿痢。

7.劳痢是因久痢不愈，脾胃虚弱，久而及肾，或劳役度及禀赋不足，脾肾素虚者而患痢，以致精血被夺，百脉空虚加为劳痢。治宜建中益胃，敛精渗湿，方用四君子汤加山药、莲肉。

8.阴虚痢治宜坚阴泄热，扶正止痢。方用黄连阿胶汤合驻车丸去干姜。

9.本病初起兼有表证者，宜用葛根芩连汤，解表清里。

｛调护｝

1.痢疾一证，多与恣食生冷、不洁及变质的食物有关。故平时饮食要有节制，不食生冷不洁食物；纳凉取暖要适度。在易于发生痢疾的夏秋季节，可常食些大蒜瓣，对本病有预防作用。

2.痢疾因湿热疫毒致病者，具有传染性，要注意隔离病人的食具、呕吐物、剩余食物，便盆及粪便均应消毒处理。医护人员必须严格遵守各项消毒、隔离制度，以防传染自己或他人。

3.饮食以清淡易消化的食物为宜，且应少食多餐。

｛应用案例｝

例一龚子才治刘司寇，年近七十患痢，脓血腹痛，诸药弗效。诊之六脉微数。此肥甘太过，内有积热，当服酒蒸大黄一两清利之。刘曰：吾衰老恐不胜，用滋补平和乃可。因再四引防，始勉从之，逾日而愈。（《续名医类案·痢》）

按：本病脉证均示为湿热内蕴而致。虽年高体弱，亦应以犬黄下之，此即去病留人之谓。

例二一上舍，患痢后重。自知医，用芍药汤，后重益甚，饮食少思，腹寒肢冷。余以为脾胃亏损。用六君加木香，炮姜，二剂而愈。（《内科摘要·卷上》）

按：痢之里急后重有虚实两类。医者不辨虚实而妄用芍药汤，以致寒凉伤及脾胃，故后重益甚以及虚寒诸证。前人曾谓：此方今人多用，倘遇虚寒者而误用之，祸不旋踵矣。后以六君加味而愈。

例三许郡侯女，痢疾腹痛，脉微而软，李目：此气虚不居运化精微，其窘迫后重者乃下陷耳，用升阳散火汤二剂，继用补中益气汤十剂而愈。（《续名医类案·痢》）。

按：中气不足则失其运化，气行不畅，失其统血。故以升阳散火汤，补中气，升其阳，通经络，后继用补中益气汤而愈。

例四叶XX，女，77岁，年8月5口初诊。证见：大便一日五、六次，带白色粘液，伴里急后重，肛门灼热，小腹胀痛而拒按，口干喜饮，咳嗽痰黄，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。证属热结膀胱，治宜清热导滞，方宗白头翁汤加减化裁。处方：白头翁、秦皮、枯芩、杭芍、扁豆花各9克，马齿苋24克，木香3克(后入)，大黄6克，甘草梢4克，煎服，三剂。

二诊(八月七日)：药后，症状略减，舌脉同前，再以行血调气，芍药汤加减。处方：杭芍、枯芩、槟榔(杵)、扁豆花、神曲各9克，软柴胡、木香(后入)、甘草、川黄连各4．5克，马齿苋24克，瓜络5寸，煎服，三剂。

三诊(8月11日)：药后，大便一日二次，粘冻已减，咳嗽已愈，诸证亦减，舌质薄红，苔转薄黄，脉弦数，再进四逆散加香连汤等品以巩固疗效。处方：软柴胡、甘草梢各5克，杭芍、茯芩、神曲各9克，枳壳、木香(后入)各3克，川黄连4克，马齿苋24克，野麻籽18克，煎服，继服三剂后，大便正常，诸证悉平。

例五陈XX，女，62岁，年6月13日初诊。患痢疾已2月余，久治不愈，近日证见大便次数增多，有粘液样，伴有里急后重，小腹疼痛，饮食不香，纳谷不化，心悸胸闷，舌质红，少苔根厚，脉细数。证为疫毒之痢，治宜益气清热，凉血解毒。处方：生炙芪、扁豆花、赤芍、白头翁、神曲各9克，银花12克，枯芩6克，软柴胡4．5克，木香3克(后入)，甘草5克，煎服，六剂。

又诊(六月二十七日)：上方服后，大便已正常，诸证大减，因又吃水蜜桃及鳖虾之物后，导致此证复发。证见：大便粘液，伴里急后重，无腹痛，口不干渴，纳谷不香，手掌生水泡异常瘙痒，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。证属湿热迫肠，治宜清热利湿，行气化滞。处方：银花、枯芩、白头翁、赤白芍、神曲各9克，川黄连3克，木香(后下)、归尾各5克，马齿苋、土茯苓各18克。煎服，三剂。服一剂后证减，三剂后，大便粘液减少，里急后重亦除。再三剂后大便正常，纳增，舌苔正常，脉有力。

例六陈XX，女，22岁，福清人，年1月28日初诊。自诉：大便不成形，如糊状，低烧已二年多，久治不愈，近半年在XX医院诊治服中药百余剂症状未减，慕名求请郑老治疗。现证：大便不成形如粘糊状，某医院诊断为“霉菌性肠炎”。伴头晕，纳差，寐欠，四肢无力，舌淡苔黄，脉细数。证属湿热迫肠。久则转气虚食滞，治宜清热利湿，益气健胃。方宗芍草汤加味。处方：杭芍、枯芩、神曲、银花各9克，正黄芪15克，马齿苋24克，软柴胡、粉甘草各5克，木香4克，煎服，三剂。另用苦参籽20粒，去壳装入龙眼干内吞服。上方服十剂后，大便糊状减少，再服十剂，糊状已无，便转成形，诸证亦减。后上方去马齿苋加潞党参15克，苍白术各6克，陈皮4克，续服十剂，以巩固疗效。

例七杜XX，女，58岁，南平市五交化干部。年6月19日初诊。自年11月发病后，大便一天三四次(一般都在饭后)，伴手颤，腹痛，四肢冰冷，久而转大便有血，色鲜红。证已6年，遍服中西药无效，从远地慕名而就医于郑老。现证：头晕，四肢无力，行走困难，胃脘闷痛，肠鸣腹叫，大便粘液伴血样，便前腹痛，近来极消瘦，体重轻30多斤。粪便检查：大便有白细胞、巨噬细胞出现，细菌培养无病原体。X线检查：“可见假息肉所致的钡剂充盈缺损，肠管呈强直”。停经已八年，小便不赤，舌苔厚腻而白，脉细弱，西医诊断为慢性溃疡性结肠炎、肠功能紊乱。郑老认为久病必与脾气虚弱有关，因脾失健运，湿浊内生，郁而化热，以致湿热蕴结大肠，腑气不利，气血疑滞，壅而为脓，故见便少，带粘液血样。治宜健脾益气，清热导滞。处方：白头翁、秦皮、赤芍、萝卜干各9克，黄芪15克，银花18克，神曲12克，木香（后下）、川黄连、北姜各3克，生甘草4克，煎服，三剂，嘱其要禁油味之类。上药服后，大便粘液血样已略减，效不更方，上方服十剂后，腹痛肠鸣已转，大便粘液血样大减，再宗上方去北姜，加苍、白术各6克，继服20剂以巩固疗效。

例八章XX，男，32岁，福州观凤亭人，工人，年8月28日初诊。年12月在省X医院行胃镜检查诊断为结肠粘膜轻度慢性炎与中度慢性炎、直肠炎，红粘液血便一年多，经常大便干燥，便血，消瘦，纳差，小便少，舌苔黄腻，脉细数。证属湿热郁滞，治宜清热利湿，行气导滞，方宗白头翁汤合芍草汤加减化裁。处方：白头翁12克，秦皮、枯芩、杭芍、神曲、山楂、扁豆花各9克，槟榔(杵)6克，木香(后入)，粉草各5克．野麻籽20克。煎服，三剂。另用：苦参籽20粒(去壳)装入龙眼干内吞服，每日1次，连服2日。上方服三剂后，症状减轻，继服15剂后，大便已转软，便前不便血。惟纳差，消瘦症在，效不更方，上方去野麻籽、槟榔，加淮山药、潞党参、生黄芪续服十剂，以巩固疗效。后反复胃镜、肠镜检查，结肠与直肠均属正常。（上述例四至八均摘自《疑难杂病中医治验录》）

五、文献摘录

《素问病机气宜保命集，泻痢论》：“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风。血脓稠粘，以重药竭之。”

《证治要诀·痢》：“痢疾古名滞下，以气滞成积，积之成痢。治法当以顺气为先，须当开胃，故无饱死痢病也。”

《丹溪心法·痢》：“下痢不治之证，下如鱼脑者半死半生，下如尘腐色者死，下纯血者死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治。”

《济生方·痢疾》：“余每遇此证，必先荡涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治法。故伤热而赤者清之，伤冷而白者温之，伤风而纯下清血者祛逐之，伤食而下如豆羹者分利之。又如冷热交并者，则温凉以调之。伤损而成久毒痢者，则化毒以保卫之。”

《寿世保元·痢疾》：“凡痢初患，元气未虚，必须下之，下后未愈，随症调之。痢稍久者，不可下，胃气败也。痢多属热，亦有虚与寒者，虚者宜补，寒者宜温。年老及虚弱人，不宜下，大便了而不了者，血虚也，数至圊而不便者，气虚也。”

《类证治裁·痢疾》：“痢多发于秋，即《内经》之肠游也，症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进人大小肠，顷刻脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色，腹痛呕吐，口干，溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。”

主编：郑伟达

副主编：熊江

校正：郑东英

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