痔病的发生及诊治21问

1、肛管的结构和功能

主要结构——直肠末端与肛门外口之间，是一个约px长的管道，称为“肛管”，被周围的环状肌肉（肛管括约肌）包围，肌肉收缩使肛门开口呈“束状”闭合，类似于褡裢口袋的封口。为了保证肛门“滴水不漏、不走渣”，在肛管里面有一层由静脉血管丛构成的软垫片，叫做“肛垫”，就像水管接头处缠绕的胶带一样防止接头处漏水。

功能意义——简约但不简单：肛门的功能虽仅仅是排泄废物的通道，但是需要“定期、定量”的排泄（不能屎掉裤裆），而且要“感知有度、开闭自如”（闭得稳稳当当，排得痛痛快快，还不需要脱裤子放屁）。

功能调控——肛门要“开闭自如”，还需要神经系统进行协调，肛门括约肌就是一个“粗调控开关”，90%以上的控便能力靠这个“开关”，当肛门手术的时候，如果括约肌损伤1/3以上，就会导致不同程度的肛门失禁，即不知不觉中“屎掉裤裆”。但是，光有这个粗调节开关还不行，不能做到“严丝合缝”，遇有稀便或分泌液，会从很小的缝隙中渗漏出来，那样的话，人的“臀沟”就会潮湿、糜烂，甚至于整天“臭烘烘”的。所以，肛门还有约10%的精细调控能力是由肛垫完成的，保证了肛门“滴水不漏”。

2、肛垫的精细调控

肛垫主要由“静脉血管丛”构成，中间有一些细丝样的纤维（Parks纤维）固定于肛管的壁上（就像“挂钩”一样），血管丛周围有细丝样的肌肉包绕（Treitze肌），肌肉具有收缩能力，是血管丛内血液多少的“调节泵”。肛垫软绵绵的，和“阴茎海绵体”一样，称为“肛垫海绵体（corpuscavernosum）”。因其是软的“海绵体”，通过调节静脉丛内的血液多少和分布，从而充分的对肛门进行细微的“堵漏”。肛垫海绵体内压力的调节是受到“直肠内压力、肛管括约肌收缩力”的综合调控（肛垫海绵体内压力≈直肠内压力-肛管括约肌收缩力）。当然，这些调节过程，是在“神经反射系统”的协调下完成的。

3、“痔”的形成机制

肛管括约肌收缩力是受年龄等因素影响的，年轻人肌肉强壮，肛门括约肌的力量强，年龄大了，肌肉就会退化，所以老年人常常屎尿不能自控。直肠内的压力受到影响的因素就更多了，尤其是个人的生活方式影响很大，吃个麻辣烫、怀孕、喝顿大酒、跑个肚拉个稀等等都会造成直肠压力的剧烈动荡。肛管括约肌收缩力减弱、直肠压力动荡不安，肛垫海绵体为了保证肛门不“漏油”，就会反反复复的“充血扩张”，依靠的Treitze肌的收缩与舒张来精细调节血液进出于海绵体血管丛。当不注意生活方式，任其嘴巴自由快活、或者直肠肛门本身装置及神经反射出现异常，那么我们肛垫海绵体在日积月累的超负荷工作中，也会“疲劳不堪”，总有一天会“失灵”或者“罢工”。反复充血扩张，肛垫就会代偿性地肥厚而形成更大的“团块”，凸起鼓包便叫“痔”。

4、痔完全没有用吗？

答：不对，痔是肛门调节能力出现紊乱后，由肛垫代偿性的肥厚增大而成，其作用就是为了“补偿”肛门内压力问题，防止“跑气走渣”，所以痔是有作用的。从正常肛垫到“痔”的形成，并不是“万恶不赦”。

5、痔形成的常见病因

痔是由于肛垫的充血肥大，鼓包而形成的“葡萄样”的团块。究其原因，无外乎三个方面：（1）、“直肠内压”失调：长期的不良生活习惯，腹泻、便秘、久坐、怀孕等；（2）、肛管括约肌能力减弱：年龄增大及身体虚弱，造成肌肉退化；（3）、神经调节反射障碍：直肠炎症等可以使肛门“调控阈值”等发生改变；神经肌肉反射系统出毛病；长期焦虑、生活作息不规律、胡乱饮食等可以导致神经调节紊乱。

6、痔、痔病、痔疮的区别

痔：由正常肛垫代偿性的肥大肥厚而成，不能叫病。

痔病：已经影响了病人生活，需要临床干预的才叫痔病。

痔疮：“痔”的本意是“凸起之物”，“疮”的本意是“菜花样”。因此，痔疮是“痔”的严重阶段，即在肛门部可以见到突出的像菜花一样的团块。

无论“痔”及“痔疮”，在英文表达上就一个词：Haemorrhoids，其英文含义就是“血液之海”。

7、“痔疮”的发生机理

正常的肛垫是比较小而柔软的，当肛垫肥大而成“痔”的时候，不但体积变大了，而且大便进出、反复摩擦，血管团块的质地也会变硬。肛垫或痔核是由Parks纤维和Treitze肌固定于肛管壁上（就像墙上的“挂钩”）。大便反复挤压，尤其是大便干结的时候，Parks纤维和Treitze肌就会断裂，于是“痔”就会逐渐下移、进而逐渐脱出于肛门之外。脱出肛门外的痔核，炎性刺激后周围结缔组织发生增生。

8、痔病的分期或分度

（1）临床分期：

一期、内痔：从肛门外看不到。

二期、痔脱垂：大便后或平时肛门外能见到脱出的痔核团块。

三期、痔脱出伴周围结缔组织增生：痔脱出以后，刺激肛门周围组织增生，形成更大的团块。

四期、痔急症：痔核发生大出血、脱出的痔核卡在肛门口发生严重疼痛、水肿，甚至缺血坏死。

（2）临床分度（四度）：

Ⅰ、内痔出血：痔核在肛门里面，由于大便时血管蹭破后发生出血。

Ⅱ、脱出可回纳：大便时痔核脱出，大便后自行或用手可以还纳回肛门内。

Ⅲ、脱出不可回纳：痔核脱出肛门外，不可还纳回肛门内。

Ⅳ、环型痔：痔核脱出肛门外，周围组织增生，环绕肛门一圈，呈菜花状。

9、痔病的治疗

（1）、治疗的适应症：影响病人生活的痔才需要治疗，如内痔发生出血、痔脱出于肛门之外后到了严重的“痔疮”阶段。

（2）治疗原则：

1）解除病因：生活规律、饮食有度、肛门括约肌的提肛锻炼、治疗腹泻和便秘、软化大便等。

2）保护功能：痔本身是有作用的，无论手术或药物治疗，要尽量减少对肛垫的损伤，保护肛门精细的控便功能。

3）减少并发症：尽量减少由于治疗带来的并发症，如手术所导致的肛门狭窄、肛门失禁等。

10、痔病的国际标准治疗方法及选择（三阶梯）

11、痔病的保守治疗

（1）痔病的治疗根本是解决引起痔的原因：

1）改变生活习惯，多饮水、多食粗纤维食物何蔬菜、水果等。

2）治疗便秘、腹泻、直肠炎等：大便干燥时给予软化大便的药物，如乳果糖口服液、通便胶囊、麻仁丸、福松等；慢性腹泻的时候可以予以止泄药物，如礞脱石散等；直肠炎可以灌肠、局部用药等。

3）肛门括约肌功能训练：括约肌紧张、直肠炎的时候可以运用温水坐浴、扩肛门、红外线理疗等，松弛肛门的肌肉、促进局部的血液循环；如果肛门肌肉退化松弛，可进行提肛训练，每天次左右，训练肛门的肌肉的力量。

（2）早期痔病的局部药物治疗：

在早期痔核呈“葡萄样”的时候，发生少量出血、或脱出于肛门之外，可以给予局部药物治疗，现在市面上有很多的栓剂、膏剂，可以进行局部涂抹或塞肛。这些药物的共同作用机理：可在痔核上形成一层保护膜，润滑肛门、止血、促进痔的血液循环和受损痔核的愈合；减轻局部炎症的刺激；有的还有缓解肛门括约肌的疲劳。

12、痔病的手术干预

痔病早期可以保守治疗处理，但是当痔核出血、痔脱出于肛门之外形成痔疮的时候，影响病人的生活了，就需要外科干预，始终要记住：外科手术不是根治，而是以解除症状为主，保护肛门的功能是核心。

基于现代对痔病的认识，过去将痔环形切除（相当于把肛门内的软垫全部削掉）的手术方式现在基本废除了，这个手术对肛门功能的破坏很严重，术后肛门狭窄发生率高、关键是病人术后会“走渣”，分泌物或稀水便可能渗漏出来，每天肛门潮湿、臭哄哄的。

外科干预治疗分为三大类：

（1）痔核减容手术：就是将肥厚的痔核缩小体积的手术，包括：痔核的结扎，痔动脉的结扎，用硬化剂、射频、超声、铜离子等缩小痔核。适合痔核没有脱出于肛门外、痔核较大、痔核出血等情况。

（2）痔核切除手术：适合于脱出于肛门的简单痔疮，一般在3、7、11点位置的母痔区手术。呈梭型放射状切除，最大限度保留了肛管内的肛垫，术后肛门的精细调节能力得以保留。切除以后创面敞开不缝合叫MiliganMorgan手术，如果将创面缝合叫Ferguson手术。无论用手术刀，还是用射频刀、超声刀等切除，本质上并没有什么区别，谨防江湖游医故弄玄虚、忽悠“骗”钱。

（3）痔悬吊复位手术（PPH手术）：适合于脱出于肛门外的环形痔，这是目前对肛门功能保护最好的手术方式，创伤小、疼痛轻微（直肠内没有疼痛感觉）。PPH手术叫“痔上粘膜环切手术”，这个手术不切痔核，而是将直肠上的粘膜切除3-px，将脱出于肛门外的痔核拉回肛管内。因为切除了直肠的部分粘膜，把痔核拉回肛管以后、同时将痔动脉也予以结扎了，痔核会慢慢萎缩变小，既保护了肛门功能又解决了脱出的痔。但是如果脱出的痔疮有比较重的结缔组织增生，一大坨东西也拉不回肛管内，这个时候可以在PPH手术的基础上将增生的组织切除，保留痔核里面的血管丛。

13、痔病手术后还会复发吗？

保护功能是治疗痔病的首要原则，手术后肛垫还存在。而痔病形成的根本原因不在肛垫本身，是由于生活方式、肛门肌肉和调节反射问题，原因不除，剩余的肛垫还会肥厚扩张，大便长期挤压还会脱出于肛门之外。所以，复发不复发主要是自己生活别太“任性”、身体条件不能太差等，而不是依靠手术去“根治”。

14、痔疮手术后疼痛很恐惧吗？

一点都不痛也不现实，是肉都有感觉。但是现代外科技术和对疼痛的认识提高，一些止痛措施的使用，术后疼痛并不重，没有那么恐怖。记得我刚开始的工作的时候，那个时候手术方式没有今天这么完善、对疼痛的认识还不足，痔疮手术后部分病人确实很痛，我还见过有些肛肠科给每个病人发一个“木槌”敲臀部，以缓解病人的痛苦。经过这20余年的发展，大量的西医人员开始







































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