治疗目标

诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防止并发症，改善患者生存质量。

活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上，主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围定制的治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及药物的耐受性情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。

1.轻度UC

氨基水杨酸制剂（表1）：是治疗轻度UC的主要药物。包括传统的柳氮磺吡(SASP)和其他各种不同类型的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较5-ASA制剂多见。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用激素。

2.中度UC

（一）氨基水杨酸制剂仍是主要药物，用法同前。

（二）激素：足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2~4周)症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75~1mg·kg-1·d-1(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。

（三）硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)。适用于激素无效或依赖者。AZA欧美推荐的目标剂量为1.5~2.5mg·kg－1·d－1，一般认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg·kg－1·d－1，对此尚未达成共识。

（四）英夫利西单抗(IFX)：当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。国外研究已肯定其疗效，我国正在进行上市前的Ⅲ期临床试验。关于IFX的使用详见CD治疗部分。

远段结肠炎的治疗:对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药;中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；对病变广泛者口服与局部用药联合应用亦可提高疗效。局部用药有美沙拉秦栓剂0.5~1g/次、1~2次/d;美沙拉秦灌肠剂1~2g/次、1~2次/d。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐(禁用酒石酸制剂)~mg/每晚;布地奈德泡沫剂2mg/次、1~2次/d，适用于病变局限在直肠者，该药激素的全身不良反应少。据报道不少中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用。

3.重度UC

病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收治入院，予积极治疗。

（一）一般治疗:①补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。②粪便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌或CMV感染(详见UC鉴别诊断部分)。如有则做相应处理。③注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张。④对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物。

（二）静脉用激素:为首选治疗。甲泼尼龙40~60mg/d，或氢化可的松~mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。

（三）需要转换治疗的判断以及转换治疗方案的选择

需要转换治疗的判断:在静脉用足量激素治疗约5d仍然无效，应转换治疗方案。所谓“无效”除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检、血清炎症指标进行判断。判断的时间点定为“约5d”是欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)和亚太共识的推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，适当提早(3d)或延迟(7d)。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。①环孢素A(CsA):2~4mg·kg－1·d－1静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%~80%，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间(不超过6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4~7d治疗无效者，应及时转手术治疗。研究显示以往服用过硫嘌呤类药物者的CsA短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。②IFX:近年国外一项安慰剂对照研究提示IFX作为“拯救”治疗有效。③立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗或立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠患者一般宜早期实施手术。

缓解期的维持治疗

（一）需要维持治疗的对象

除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外，均应接受维持治疗。

（二）维持治疗的药物

激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定。

1）氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用SASP维持，剂量一般为2~3g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主(直肠炎用栓剂每晚1次；直肠乙状结肠炎用灌肠剂隔天至数天1次)，联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。

2）硫嘌呤类药物：用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者。剂量与诱导缓解时相同。

3）IFX：以IFX诱导缓解后继续IFX维持，用法参考CD治疗。

4）其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究。白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内尚未开展。

（三）维持治疗的疗程

氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3~5年或更长。对硫嘌呤类药物以及IFX维持治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。

治疗目标：诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。

活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。开始治疗前应认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中应根据对治疗的反应和对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。

（一）一般治疗:

1.必须要求患者戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率和术后复发率。

2.营养支持：CD患者营养不良常见，注意检测患者的体质量和BMI，铁、钙以及维生素(特别是维生素D、维生素B12)等物质的缺乏，并作相应处理。对重症患者可予肠外或肠内营养。

（二）药物治疗方案的选择

1.根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案

（1）轻度活动期CD的治疗

①氨基水杨酸制剂:适用于结肠型，末端回肠型和回结肠型应使用美沙拉秦。

②布地奈德:病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠。

对上述治疗无效的轻度活动期CD患者视为中度活动期CD，按中度活动期CD处理。

（2）中度活动期CD的治疗

①激素：是治疗的首选。病变局限于回盲部者，为减少全身作用激素的相关不良反应，可考虑布地奈德，但该药对中度活动期CD的疗效不如全身作用激素。

②激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤(MTX)合用:激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或MTX。研究证明这类免疫抑制剂对诱导活动期CD缓解与激素有协同作用，但起效慢(AZA用药12~16周后才达到最大疗效)，因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。AZA和6-MP同为硫嘌呤类药物，两药疗效相似，初始选用AZA或6-MP，主要是用药习惯问题，我国医师使用AZA的经验较多。使用AZA出现不良反应的患者转用6-MP，部分患者可以耐受。硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者，可考虑换用MTX。

③生物制剂:IFX是我国目前惟一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗者。

（3）重度活动期CD的治疗

重度患者病情严重、并发症多、手术率和病死率高，应及早采取积极有效的措施处理。

①确定是否存在并发症:局部并发症如脓肿或肠梗阻，全身并发症如机会感染。强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。

②全身作用激素:口服或静脉给药，剂量相当于泼尼松0.75~1mg·kg－1·d-1。

③IFX:视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。

④手术治疗:激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。

⑤综合治疗:合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和(或)甲硝唑。视病情予输液、输血以及输白蛋白。视营养状况和进食情况予肠外或肠内营养支持。

药物诱导缓解后的维持治疗

应用激素或生物制剂诱导缓解的CD患者往往需继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括:重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为“病情难以控制”高危因素等。激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下:

1.氨基水杨酸制剂:使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。

2.硫嘌呤类药物或MTX:AZA是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量。AZA不能耐受者可考虑换用6-MP。硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者，可考虑换用MTX。

上述免疫抑制剂维持治疗期间复发者，首先应检查药物依从性和药物剂量是否足够，以及其他影响因素。如存在，作相应处理;如排除，可改用IFX诱导缓解并继以IFX维持治疗。

3.IFX:使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗。

治疗药物的使用方法

（一）氨基水杨酸制剂

包括SASP、巴柳氮、奥沙拉秦、美沙拉秦。使用方法详见UC的治疗部分。

（二）激素

泼尼松0.75~1mg·kg－1·d－1(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)，再增加剂量对提高疗效不会有多大帮助，反而会增加不良反应。达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至20mg/d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。布地奈德用法为3mg/次、3次/d口服，一般在8~12周临床缓解后改为3mg/次、2次/d。延长疗程可提高疗效，但超过6~9个月则再无维持作用。该药为局部作用激素，全身不良反应显著少于全身作用激素。

（三）硫嘌呤类免疫抑制剂

1）AZA:用药剂量和疗程应足够。但该药不良反应常见，且可发生严重不良反应，应在严密监测下应用。合适目标剂量以及治疗过程中的剂量调整:欧洲共识意见推荐的目标剂量为1.5~2.5mg·kg－1·d-1，我国对此尚未有共识。有认为亚裔人种剂量宜偏小，如1mg·kg－1·d－1。AZA存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大，又存在不能接受的不良反应风险，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。

2）6-MP:欧美共识意见推荐的目标剂量为0.75~1.5mg·kg－1·d－1。使用方法和注意事项与AZA相同。

（四）MTX

国外推荐诱导缓解期MTX剂量为25mg/周，肌内或皮下注射。12周达到临床缓解后，可改为15mg/周，肌内或皮下注射，亦可改口服但疗效可能降低。疗程可持续1年，更长疗程的疗效和安全性目前尚无共识。国人的剂量和疗程尚无共识。注意监测药物不良反应:早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻胃肠道反应，应常规同用。最初4周每周之后每月定期检查全血细胞和肝功能。妊娠为MTX使用禁忌证，用药期间和停药后数月内应避免妊娠。

（五）IFX

使用方法为5mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。使用IFX前接受激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量直至停用。对原先使用免疫抑制剂无效者，无必要继续合用免疫抑制剂;但对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率和黏膜愈合率。

维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间;如为抗体产生可换用其他生物制剂(目前我国尚未批准)。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX。对IFX维持治疗达1年，维持撤离激素缓解伴黏膜愈合和CRP正常者，可考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。

注意事项:禁忌证和不良反应详见本学组制定的《英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案(年)》

（转自IBD病友之家）

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