本章的临床关键在患乳腺癌和结肠直肠癌之后，宫颈癌是全球女性中第三大常见癌症，但它是女性癌症死亡的主要原因，每年导致约,名妇女死亡。大约80％的新病例发生在发展中国家，这些国家的子宫颈检查计划有限或不存在。在发达国家，定期筛查显著降低了该疾病的发病率，现在大多数病例发生在没有定期巴氏涂片的妇女身上。在美国，宫颈癌现在在女性癌症中仅排名第13位，预计年将有12,例新病例，例死亡。研究发现持续感染高危人乳头瘤病毒（HPV）是导致几乎所有宫颈癌的原因。预防性HPV疫苗的随机临床试验已证明在预防HPV16和18感染以及宫颈癌前病变方面具有显著效率。虽然需要几十年的时间来证明浸润性宫颈癌的发病率降低，并且广泛使用，HPV疫苗接种应显著降低后代宫颈癌的发病率。病因学和流行病学有15种高风险HPV类型，16和18型负责70％的宫颈癌。6型和11型与宫颈湿疣和低度宫颈上皮内瘤变（CIN）有关。由于鳞状上皮化生的活跃过程，青春期子宫颈被认为更容易受到致癌刺激，这种过程在内分泌变化期间发生在转化区内。这种鳞状化生通常是生理过程，但在HPV的影响下，细胞发生变化，导致非典型转化区。这些非典型的变化引发了CIN，这是宫颈癌的侵袭前阶段。宫颈癌及其前体与几种流行病学变量相关（专栏38-1）。方框38-1宫颈癌的危险因素年轻时第一次性交（17yr）多个性伴侣与多个性伴侣的性伴侣初次怀孕时年龄小高平价较低的社会经济地位抽烟这些风险因素基本上增加了接触高风险HPV类型的可能性。这种疾病在25岁之前相对罕见，平均年龄约为47岁。初级预防目前有两种预防性疫苗可供使用。由MerckandCo.生产的四价疫苗Gardasil预防HPV6,11,16和18型，于年6月由美国食品和药物管理局（FDA）批准用于9至26岁的女性。由葛兰素史克公司生产的二价疫苗Cervarix于年10月获得美国食品和药物管理局批准用于16和18型HPV，用于10至10岁的女性。如果在性活动开始前进行，HPV疫苗接种最有效。在性活动开始后，甚至在先前的异常细胞学或CIN之后仍然建议接种疫苗，但在HPV暴露后它可能效果较差。年，澳大利亚是世界上第一个将HPV疫苗接种引入全国免疫接种计划的国家，适用于所有12岁的女学生。筛查无症状妇女美国妇产科学院（ACOG）建议所有女性在性交后3年内或21岁时进行年度体检，包括Papanicolaou（Pap）涂片。传统Pap的假阴性率据报道，高级别上皮内病变的涂片约为20％，但对于腺体病变和侵袭性癌症则更高。已经开发出新技术来降低假阴性率。ThinPrep（CytycCorporation）和Surepath（TriPathImaging）是基于液体的自动化载玻片制备系统。使用基于液体的细胞学（LBC），将涂抹的刮刀或刷子放入固定溶液中，而不是将细胞直接涂抹在载玻片上。消除血液，粘液和炎性细胞，然后通过机器自动制备单层涂片。FocalPoint（Surepath）和ThinPrepImager（Cytyc）是计算机化的图像处理器，可选择幻灯片上最异常的细胞。它们增加了载玻片读数的灵敏度，同时减少了细胞技术人员读取每张载玻片所需的时间，从而提高了筛选的成本效益。美国阴道镜检查和宫颈病理学会（ASCCP）建议，液体细胞学（LBC）筛查应每3年进行一次，从21年到30年。此后，他们建议每3至5年继续接受LBC检查以进行HPV检测。当服用Papanicolaou涂片时，应对宫颈内管和外宫颈（或外宫颈）进行取样。HPV脱氧核糖核酸（DNA）检测比宫颈细胞学检测灵敏得多，但不太具体。目前正在对许多发达国家25至30岁妇女进行初步筛查。HPV检测的阴性预测值非常高，因此筛查间隔可以安全地延长至至少5年。如果HPV检测为阳性，则进行反射性宫颈细胞学检查以确定是否需要转诊进行阴道镜检查。即使接受了HPV疫苗，女性也应该定期进行宫颈筛查，因为疫苗不能预防所有高危HPV病毒类型。宫颈形态图在胚胎早期发育期间，子宫颈和上阴道覆盖有柱状上皮。在宫内发育期间，阴道的柱状上皮逐渐被鳞状上皮取代。出生时，阴道通常覆盖有鳞状上皮，柱状上皮仅限于子宫颈内膜和宫颈外（或宫颈外）的中央部分。在大约4％的正常女性婴儿中，柱状上皮延伸到阴道穹窿上。在宏观上，柱状上皮具有红色外观，因为它仅是单个细胞层厚，允许下面的基质中的血管通过它显示。胚胎鳞状上皮和柱状上皮分别称为原始或天然鳞状上皮和柱状上皮。它们在外宫颈（或外宫颈）之间的连接称为原始的鳞柱状连接。在整个生命中，特别是在青春期和女性的第一次怀孕期间，化生的鳞状上皮覆盖柱状上皮，从而在近端形成新的鳞柱状交界。该连接处逐渐靠近外口，然后向上宫颈管内移动。转化区是位于原始鳞柱状交界处和新的鳞柱状交界处之间的化生鳞状上皮区域（图38-1）。图38-1转换区的示意图。异常Papanicolaou涂片的分类年，国家癌症研究所癌症控制司召开了一次共识会议，以审查现有术语并推荐有效的细胞学报告方法。作为这次会议的结果，Bethesda系统被设计出来并且要求（1）关于用于诊断的样本的充分性，（2）诊断分类（正常或其他）以及（3）描述性诊断的陈述。经修订的Bethesda系统于年开发，见专栏38-2。宫颈上皮内瘤变CIN表示疾病的光谱，从LSIL，低度鳞状上皮内病变（以前称为CINI或轻度不典型增生）到HSIL，高度鳞状上皮内病变（以前称为CINII和III，或中度和重度不典型增生）。至少35％的HSIL患者将在10年内发展为侵袭性癌症，而LSIL通常会自发消退。对于CIN，在基底膜上方存在异常的上皮增殖和成熟。内部三分之一上皮的参与代表LSIL，而外部三分之二的参与代表HSIL（图38-2）。这种疾病是无症状的。阴道镜检查阴道镜是低倍率的立体双目显微镜，通常为10×40×。照明方框38-2年BETHESDA细胞异常分类（ABRIDGED）标本充足评价满意（注意是否存在宫颈内/转化区成分）评价不满意（说明理由）标本被拒绝/未处理（说明理由）标本经过处理和检验，但不满意由于（指定原因）评估上皮异常一般分类（可选）上皮内病变或恶性肿瘤阴性上皮细胞异常其他解释/结果上皮内病变或恶性肿瘤阴性生物（例如阴道毛滴虫）与炎症相关的反应性细胞变化（包括典型的修复），辐射，宫内避孕装置痿上皮细胞异常鳞状细胞意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）不能排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）包括通过：人乳头瘤病毒/轻度发育不良/宫颈上皮内瘤变（CINI）HSIL包括：中度和重度发育不良，原位癌;CIN2和CIN3鳞状细胞癌腺细胞非典型腺细胞（AGC）（指定宫颈内膜，子宫内膜，或未另行说明）非典型腺细胞，有利于肿瘤（指定宫颈内膜或未另行说明）子宫颈腺癌原位（AIS）腺癌其他例如，≥40岁的女性的子宫内膜细胞中心，焦距在12到15厘米之间。为了进行阴道镜检查，插入适当大小的窥器以暴露子宫颈，用浸泡在3％乙酸中的棉拭子清洁宫颈，以除去粘附的粘液和细胞碎片。可以采用绿色过滤器来强调经常伴随子宫颈病变的血管变化。在阴道镜检查中，原始或天然鳞状上皮显得灰白和均匀。子宫颈。在正常上皮细胞中，注意从基底层到副基底细胞，糖原化的中间细胞和扁平的浅表细胞的有序成熟。在HSIL中，上皮的整个厚度被不成熟细胞所取代，所述未成熟细胞的大小和形状可变并且具有不规则的细胞核。有丝分裂的数字见于上皮的下三分之二。图38-2正常宫颈鳞状上皮（A）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）的组织学表现柱状上皮呈红色和葡萄状。转化区可以通过腺体开口的存在来识别，所述腺体开口未被鳞状化生所覆盖，并且与原始鳞状上皮相比，化生上皮的颜色更浅。在转化区也可以看到Nabothian卵泡。正常的血管像树一样分枝。对Papanicolaou涂片异常患者的评估评估Papanicolaou涂片异常患者的算法如图38-3所示。任何宫颈严重异常的患者都应进行穿刺活检，无论Papanicolaou涂片的结果如何。在他们的涂片上发现具有不确定意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）的患者可能在6个月内重复涂片。或者，HPV测试，例如使用HybridCapture测定（DigeneDiagnostics，SilverSpring，MD）可用于对这些患者进行分类。大约6-10％的ASCUS涂片患者在阴道镜检查中会有高级CIN，其中90％可以通过HPV检测高风险病毒类型检测到。宫颈上皮内瘤形成的阴道镜标志是尖锐描绘的醋酸白细胞上皮区域，即在施用乙酸后呈现白色的上皮细胞。据认为，乙酸使细胞脱水，并且核密度增加的区域的光反射增加。在醋酸盐区域内，可能存在或可能不存在异常血管模式。CIN患者的血管结构有两个基本变化：点状和镶嵌现象（图38-4）。穿刺是由位于上皮下乳头内的单环毛细血管引起的，当它们朝向上皮表面行进时，最终看作“点”。镶嵌是由以马赛克图案平行于表面设置的精细毛细管网络引起的。可以在子宫颈的相同区域内一起看到点状和镶嵌图案。点状和马赛克毛细血管扩张和不规则越多，毛细血管间距越大，组织学检查组织越不典型。同样，病变越白，发育不良越严重。图38-3评估Papanicolaou涂片异常和子宫颈严重正常的患者的算法。ECC，子宫颈刮宫术;HSIL，高度鳞状上皮内病变;LLETZ，转换区的大环切除;LSIL，低度鳞状上皮内病变。图38-4患有高度鳞状上皮内病变的患者的阴道镜外观。注意密集的钙铝石上皮具有明显划分的边界，以及粗糙的马赛克血管图案。对于微创癌，发现极不规则的点状和马赛克图案，以及小的非典型血管。末端血管的大小，形状和排列的不规则性在坦率浸润性癌中变得更加显著，血管结构的夸张扭曲产生逗号形，螺旋形和扩张的盲端血管。活组织检查与内窥镜刮除术如果阴道镜检查是令人满意的，这意味着整个转化区已经可视化，则从最坏的区域或区域进行穿孔活检，同时进行子宫颈内刮除术。怀孕的患者不进行子宫颈刮宫术。在下列情况下指示子宫颈的诊断性锥形活组织检查：子宫颈抹片检查显示高度病变，阴道镜检查不令人满意。宫颈内膜刮除显示高度病变。子宫颈抹片检查显示高级病变，未在穿刺活检中确认。第5部分妇科肿瘤学子宫颈抹片检查显示原位腺癌。穿孔活组织检查中存在微侵袭。治疗上皮内瘤变在没有积极治疗的情况下观察活检证实的LSIL是合理的，因为许多病例会自发消退。HSIL表明有效治疗。如果整个转化区域可见，则表面消融技术，例如转化区（LLETZ）的大环切除，冷冻手术或二氧化碳激光是合适的。变换区大环切除术LLETZ因为设备相对便宜而受到欢迎，它可以在局部麻醉下在门诊进行，并且获得组织用于组织学评估。因此，应该更容易诊断隐匿性侵袭性病变。在不熟练的手中，透热疗法可能使组织学解释变得不可能。激光在局部麻醉下，通过二氧化碳激光（通过受激辐射的光放大）消融对转化区的破坏可以作为门诊手术进行。有时可能会出现出血，但瘢痕形成很小，大的病变可能会以低故障率（大约5-10％）被破坏。设备价格昂贵，因此激光在大多数中心都不受欢迎。冷冻治疗冷冻手术技术是一种相对无痛的门诊手术，可以在没有麻醉的情况下进行。没有出血，设备便宜。然而，大的病变和延伸到腺体隐窝的病变的失败率很高。它主要用于涉及1或2个象限的病变。主要的副作用是相当多的阴道分泌物持续数周。宫颈锥切术宫颈锥切术主要是一种诊断技术，但如果手术切缘清晰，它也可能是治疗性的。出血，感染，颈椎管狭窄和宫颈机能不全是主要的并发症。与冷刀锥切相比，激光锥切术降低了颈部狭窄的风险。子宫切除术子宫切除术后，持续率和复发率约为2-3％。术前应使用阴道镜检查和席勒染色（Lugol碘）以排除阴道上部的上皮内瘤变，从而显著减少这个数字。侵袭性癌症症状侵袭性癌症通常表现为性交后，经间期或绝经后阴道出血。在没有性活动的患者中，宫颈癌出血通常直到疾病进展为止才会发生（与子宫内膜癌患者不同，患者几乎总是早期出血）。持续的阴道分泌物，骨盆疼痛，腿部肿胀和尿频通常见于晚期疾病。在发展中国家，由于瘘管形成，患者从阴道流出尿液或粪便的情况并不少见。物理结果宫颈癌患者通常进行正常的一般体检。体重减轻发生在疾病晚期。对于晚期疾病，可能有腹股沟或锁骨上淋巴结肿大，腿部水肿或肝肿大，但这些并不常见。在盆腔检查中，子宫颈可能是溃疡性或外生性的（图38-5）。它通常在触诊时出血，并且通常伴有浆液性，化脓性或血性分泌物。病变可能涉及邻近的阴道并向阴道口延伸。直肠阴道检查对于确定疾病的程度至关重要。用手指在直肠中更容易检测到原发性癌症的直径和扩散到参数，并且延伸到子宫骶骨韧带中。子宫切除术很少需要治疗HSIL。当伴有子宫或附件疾病时，它可能适用。图38-5子宫颈浸润性鳞状细胞癌。注意外宫颈（或外宫颈）的不规则溃疡表面。这种病变的活组织检查是强制性的。

图38-6宫颈IB2期患者髂总动脉分叉处的淋巴结（箭头）大幅增大。诸如此类的大节点可导致输尿管阻塞。病理学特征大多数子宫颈癌起源于鳞状细胞癌。腺癌和腺鳞癌的发病率正在增加，约占病例的20-25％。黑色素瘤和肉瘤很少发生。传播模式侵袭性宫颈癌通过直接侵入传播，涉及宫颈基质，胼,,阴道和旁膜;淋巴扩散到盆腔，然后是腹主动脉旁淋巴结（图38-6）;和血源性扩散，特别是肺，肝和骨。预防性调查官方国际妇产科联合会（FIGO）的宫颈癌分期改变于年。它仍然是一种基于体格检查和非侵入性检测的临床分期方法，因为全世界大多数宫颈癌患者接受放射治疗（表38-1）。允许的研究包括活组织检查，膀胱镜检查，乙状结肠镜检查，胸部和骨骼X线片，静脉肾盂造影和肝功能检查。腹部和盆腔计算机断层扫描（CT）扫描或磁共振成像扫描（MRI）可能有助于规划管理，但在II期疾病患者中占20％，在III期患者中占30％。主动脉旁淋巴结的状态是最重要的预后因素。结果不影响FIGO阶段。MRI特别有助于确定原发病灶的范围，包括任何延伸到宫旁，膀胱或直肠的范围。对于检测淋巴结转移也没有特别敏感，并且正电子发射断层扫描（PET）扫描正越来越多地用于此目的。主动脉旁淋巴结转移的发生率是近似转移。实验室研究可能显示晚期疾病的异常，最常见的是失血导致的贫血，输尿管梗阻时血尿素氮和肌酐水平升高，以及肝功能转移时肝功能检查异常。大约30％的III期疾病患者和50％的IV期疾病患者发生输尿管梗阻。高钙血症可能表示骨骼入侵性癌的治疗IA期（微侵袭性癌）微创癌的术前诊断只能在子宫颈锥形活检的基础上进行，手术切缘清晰，可以间隔2mm进行多步切片。通过穿孔活检，子宫颈的取样太有限，并且可能错过更坦率的侵入性焦点。微侵袭性癌的概念也适用于腺体病变，尽管偶尔的腺癌将在子宫颈管中具有较高的跳跃病变。当锥形活检的侵入深度为3mm或更小时，水平尺寸为7mm或更小（IA1期），并且没有淋巴或血管空间受累，腹膜外或阴道子宫切除术是适当的治疗方法。如果患者希望保持生育能力，单独宫颈锥切就足够了，只要锥体边缘没有疾病并且宫颈内刮除术（在锥切术后服用）是阴性的。对于IA2期疾病，或者如果存在淋巴或血管空间受累，大多数妇科肿瘤学家建议改良根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。如果需要生育，可以提供大锥体活检或根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术。阶段IB1和IB2IB期疾病可通过初次手术（根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术）或原发性放化疗来治疗。手术的优点是可以在年轻女性中保留卵巢，可以进行手术分期，并且可以避免慢性放射并发症，特别是阴道狭窄，放射性直肠炎和放射性膀胱炎。初级手术被认为是IB1期宫颈癌的治疗选择。当外科医生和放射治疗师都知识渊博且熟练时，通过任一种方法治疗的结果是相似的。化学放射治疗通常选择用于IB2期病变，但是初步手术后接着定制的外部束治疗是一种有效的替代方法。具有深基质渗透和广泛血管空间侵入但阴性淋巴结的患者可能接受盆腔放射的“小场”，而具有阳性髂总动脉或主动脉旁节的患者可能接受延长的野外放射，通常与顺铂联合。表38-1?国际妇产科联合会对宫颈癌的分期（）来自FIGO妇科肿瘤学委员会：对外阴癌，子宫颈癌和子宫内膜癌的FIGO分期进行了修订。IntJGynecolObst：-,。*所有肉眼可见的病变-即使有表面浸润-也被分配到IB期癌。入侵仅限于测量的基质入侵，最大深度为5.00mm，水平延伸不大于7.00mm。入侵深度不应超过原始组织-鳞状或腺状上皮基部的5.00mm。即使在“早期（最小）基质侵入”（≈1mm）的情况下，入侵深度也应始终以毫米为单位报告。血管/淋巴空间的介入不应改变阶段分配。?在直肠检查中，肿瘤和骨盆壁之间没有无癌区。所有患有肾积水或肾功能不全的病例均包括在内，除非他们知道是由于其他原因引起的。根治性子宫切除术。在该过程中，子宫与阴道，主要韧带，子宫骶骨韧带和膀胱柱的相邻部分一起被移除。根治性子宫切除术最常见的并发症是膀胱功能障碍，其发生是由于穿过主要和子宫骶骨韧带的自主神经的中断。正常膀胱功能通常在1至3周内恢复，但1-2％的患者具有永久性功能障碍，需要终身自我导尿。已经描述了保留神经的根治性子宫切除术并且越来越多地使用。根治性子宫切除术最严重的并发症是输尿管瘘或狭窄，1-2％的病例发生。一种不太常见但危及生命的并发症是深静脉血栓形成，伴有或不伴有肺栓塞。在手术时使用外部气动小腿压缩机，早期下行和预防性抗凝血剂可以减少静脉血栓栓塞的发生率。在15-20％的盆腔淋巴结切除术患者中发生一定程度的淋巴水肿。根治性关节炎。对于患有早期癌症（直径达2cm）的年轻女性，根治性阴道或腹部输卵管切除术和盆腔淋巴结切除术可以保留生育能力，而不会显著降低生存率。放射治疗。对于患有IB2期疾病的患者，大多数中心使用原发性放化疗，使用每周一次的顺铂作为放射增敏剂。治疗通常以外部放射开始，试图缩小中央肿瘤并改善后续腔内治疗（近距离放射治疗）的剂量测定。如果进行了原发性根治性子宫切除术，术后可以对淋巴结转移或手术切缘不足的患者使用外部放射，但可以避免近距离放射治疗，从而降低阴道狭窄的发生率。在外部束治疗期间每周加入顺铂（静脉注射40mg/m2）已被证明可以提高生存率。阶段IIA1或IIA2在患者阴道后穹窿（可达1厘米）的最小介入，根治性子宫切除，上阴道切除术和骨盆淋巴结是合适的，特别是用于治疗阶段IIA1疾病。由于更广泛的后穹窿受累，化放疗是首选治疗方法，因为手术会使患者阴道缩短。如果前穹窿受累，则膀胱上的手术切缘将接近，治疗应采用放化疗。大多数IIA2期疾病患者将接受化放疗。第二阶段大多数IIB期病变患者采用外照射放化疗和腔内近距离放疗相结合的方法治疗。如果在术前在成像中检测到阳性主动脉旁或高髂总淋巴结，则可以采用延伸场辐射来治疗直至膈肌的所有主动脉旁淋巴结。阶段IIIA和IIIB患有IIIA期和IIIB期疾病的患者接受化放疗，通常是外照射，然后是腔内近距离放疗。在患有局部晚期疾病的患者中，子宫颈和阴道的扭曲可能使得近距离放射治疗难以应用。因此，可能需要更高剂量的外部治疗，高达7centigray（cGy）。或者，可以给予间质放射以获得比腔内治疗可能的更好的剂量分布。阶段IVA大多数IVA期病变患者使用盆腔放化疗。如果放射治疗仅导致部分肿瘤消退，则可以进行“抢救”骨盆切除术。通常在患者出现直肠阴道或膀胱阴道瘘时，很少进行原发性盆腔脏器切除术。阶段IVB这些患者基本上需要姑息治疗和症状控制，因为它们无法治愈。控制症状通常需要一些骨盆放射治疗来减轻阴道，膀胱或直肠的出血。骨转移可能需要放射，并且可以为全身转移提供化学疗法以延长生存期。复发或转移性疾病化疗。化疗的有效性仅限于转移性宫颈癌。已经测试了几种药物，并且发现其在高达35％的病例中具有活性。大多数反应是部分反应，患者通常在12个月内进展。最活跃的药物是顺铂，博来霉素，丝裂霉素C，甲氨蝶呤和环磷酰胺。盆腔廓清术。盆腔脏器检查通常保留给骨盆照射后中心复发的患者。全部切除包括切除盆腔内脏，包括子宫，管，卵巢，阴道，膀胱和直肠（图38-7）。根据疾病的部位和程度，手术可能仅限于前直肠切除术，即直肠切除术，或后部切除术，可以保护膀胱。在整形手术后，骨盆重建是必要的。如果移除膀胱，则必须将输尿管植入已从胃肠道的其余部分隔离的小肠或大肠的一部分中以形成导管。可以产生大陆导管，特别是在年轻患者中。当疾病局限于上阴道和直肠阴道隔膜时，可以保留下直肠和肛管并将其重新吻合到乙状结肠。由于先前的照射，通常需要临时结肠造口术来保护再吻合术。可以使用分层皮肤移植物，双侧股薄肌肌皮移植物，腹直肌肌皮瓣或一段大肠进行阴道重建。患有复发性宫颈癌的患者相对较少适合进行盆腔脏器切除，因为大多数患者在骨盆外有转移或肿瘤固定到不能切除的结构，例如骨盆侧壁。所有患者均应进行术前PET/CT扫描，以排除淋巴结或其他全身转移。在选择可能适合盆腔脏器切除的患者时，单侧腿部水肿，坐骨神经痛和输尿管梗阻的三联征是不祥的，并且通常表示骨盆中无法切除的疾病。妊娠期宫颈癌与妊娠有关的子宫颈癌通常意味着在怀孕期间或产后6个月内进行诊断。这种相对罕见的侵袭性癌症发生在大约例怀孕中。症状症状与非妊娠患者相似，无痛性阴道出血最常见。在怀孕期间，这种症状可以很容易地归因于先兆流产或前置胎盘等疾病，因此诊断经常会有不必要的延迟。图38-7在前部切除术中移除的器官（A），后部切除术（B）和全部盆腔脏器切除术（C）。诊断在大多数情况下，产前子宫颈抹片检查会导致诊断。怀孕倾向于夸大SIL的阴道镜特征，因此过度诊断比反过来更可能。由于胎膜破裂的风险，不应在怀孕期间进行子宫颈刮宫术。如果需要，锥体活检最好在妊娠中期进行，以避免在妊娠早期出现人工流产的可能性以及妊娠晚期的严重出血和早产。不幸的是，大约一半的患者直到产后期才被诊断出来。诊断越晚，癌症就越有可能进入晚期阶段。管理在妊娠期间诊断的HSIL应保守治疗，允许妊娠进行到足月，预期阴道分娩，并在产后6至8周进行适当的治疗。在怀孕期间通过宫颈锥切诊断的子宫颈微侵袭性癌也可以保守治疗，允许妊娠持续到足月。在足月时，根据产科考虑，阴道分娩或剖腹产可能是适当的，然后在6至8周后进行适当的手术治疗。如果不需要进一步生育，则在剖宫产时可能会进行适当的手术治疗。坦率地侵袭性癌症需要相对紧急的治疗。必须与父母，特别是母亲一起仔细讨论所有治疗方案的风险和益处。有些母亲不愿意牺牲自己的胎儿，即使继续怀孕会严重影响自己的预后。这类患者最好采用新辅助化疗。对于早期病变，可以进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。在妊娠20周之前，这是在胎儿原位进行的。表38-2第26次妇科癌症治疗结果年度报告数据：-年治疗的患者。IntJGynecolObstet95：-5,，经许可。这些数据基于年FIGO分期，其中IIA期未分为IIA1和IIA2。在20至25周之间，通过子宫底的高切口进行子宫切开术以在根治性手术之前移除胎儿。大约25周后，通常在约34周时等待胎儿活力。随后进行经典剖宫产，然后进行根治性子宫切除术，然后进行双侧盆腔淋巴结切除术。对于一些早期疾病患者和所有晚期疾病患者，根治性手术的替代方案是放射治疗。治疗开始于外部束治疗以缩小肿瘤。流产通常在外部治疗过程中自发发生;如果没有，在进行近距离放射治疗之前，应在妊娠早期通过高位切口进行子宫刮除术或子宫切除术。如果决定等待胎儿活力，重要的是通过超声检查确定胎儿显然是健康的并且获得成熟的卵磷脂与鞘磷脂的比率以确保胎儿在分娩前成熟。新辅助化疗越来越多地用于试图“控制”这种疾病，大约10％的患者会对化疗产生完全的反应。由于出血和感染的风险增加可能与通过包含癌症的子宫颈的分娩有关，因此经典的剖宫产是首选的分娩方法。对于无意中阴道分娩的患者，没有证据表明预后有所改变。宫颈癌的预后预后与临床分期直接相关（表38-2）。随着高阶段疾病，淋巴结转移的频率升高，5年生存率降低。腺癌和腺鳞癌的5年生存率略低于鳞癌，分期为分期。匹配的对照研究证明了怀孕和非怀孕患者的相同存活率。参考：hackermoore’sessentialsofobstetricsgynecology---6e

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