年，欧洲前瞻性、多中心、观察性CIRT登记研究结果发表，在肝细胞癌（HCC）、结直肠癌、肝内胆管癌、神经内分泌肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、黑色素瘤等癌种中充分证实了钇[90Y]树脂微球（Y90）作为挽救性疗法的良好生存期（OS）和安全性。近日，该研究中Y90选择性内放射疗法（SIRT）治疗结直肠癌肝转移（CRLM）的数据发布，报道了年1月—年12月来自24个中心接受SIRT治疗的例CRLM患者队列的生存和毒性结果，并分析影响生存期的因素。

基线资料

中位年龄63岁（55-71岁），男性占62%，ECOG0-1占90.7%。治疗前无肝外转移占59.1%，影像学腹水者占3.8%。从诊断为肝转移到SIRT治疗的中位时间为14.4个月。

双肝叶、仅右叶、仅左叶病灶者分别为64.1%、25.7%、9.7%；肝肿瘤数目不可计数、≥5个、2-5个、1个分别占34.2%、33.3%、21.1%、11.4%；中位肿瘤负荷为8.9%（3.8%-18.3%）。

95.4%的患者既往接受过系统治疗（既往接受过1线30.1%、2-3线32.9%、＞3线32.5%），以FOLFOX、FOLFIRI方案为主的患者分别为54.4%、38.0%；36.3%既往接受过局部治疗（其中外科手术76.7%、消融31.4%）。

SIRT治疗

体表面积法（BSA法）、改良BSA法（mBSA法）、分区模型法分别占51.9%、30%、17.7%。全肝、右叶、左叶治疗分别占48.1%、38%、11%，其中位处方活度分别为1.50GBq(1.20-1.80GBq)、1.20GBq(0.90-1.40GBq)、0.50GBq(0.00-0.80GBq)。技术成功率（定义为实际给药活度/处方活度＞90%）为93.7%。

研究者评估SIRT治疗目的为姑息治疗者占74.3%，强效缩瘤占17.3%。SIRT治疗后，36.7%（87例）接受了系统治疗，14.8%（35例）接受了局部治疗；其中大部分无进展的患者在SIRT后的＞4周接受治疗（29例为局部治疗，54例为系统治疗）。

生存结局及影响生存的因素分析

OS

中位OS为9.8个月(8.3-12.9个月)。

单因素分析显示，ECOG0、无肝外转移、低肿瘤负荷、右侧原发肿瘤、分区模型、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板的比值（APRI）≤0.40与更好的OS相关。多因素分析显示，有肝外转移(P=0.)、APRI0.40(P0.)、国际标准化比值（INR）1(P=0.)是较差OS的独立预测因素。既往接受过局部治疗是OS改善的预测因素(P=0.)。相较于BSA/mBSA法，采用分区模型法计算剂量的患者的生存期显著更长（P=0.）。

左：APRI≤0.40vsAPRI0.40的OS比较（13.8vs7.7个月，P＜0.）；右：分区模型法与BSA/mBSA法OS比较（13.0vs9.2个月，P=0.）

PFS

中位无进展生存期（PFS）为3.4个月（3.1-4.1个月）。中位肝特异性PFS（hPFS）为4.2个月（3.4-4.7个月）。

单因素分析显示，ECOG＞0、有肝外转移、＞5个肿瘤、弥漫性不可计数的肿瘤、ALBIA3级、AST/丙氨酸氨基转移酶（ALT）0.96、APRI0.40是较差PFS的独立预测因素。以强效缩瘤为治疗目的可以预测更好的PFS。ECOG1、肿瘤为弥漫性不可计数、ALBIA3级、AST/ALT0.96、APRI0.40是较差hPFS的预测因素。

多因素分析显示，APRI0.40(P=0.)、既往接受过消融(P=0.)是PFS的独立预测因素。2-5个肿瘤、ALBI3级、APRI0.40(P=0.)是hPFS的独立预测因素。

剂量方法学不是hPFS和总体PFS的预测因素。

左：APRI≤0.40vsAPRI0.40的PFS比较（4.5vs3.2个月，P=0.）；右：APRI≤0.40vsAPRI0.40的hPFS比较（5.1vs3.5个月，P=0.）

安全性

40.1%患者出现不良事件（AEs）。11.8%的患者出现≥3级AEs：腹痛（1.7%）、恶心（0.4%）、胃肠道溃疡（0.8%）、胃炎（0.8%）、放射性胆囊炎（0.4%）、其他（7.6%）。

讨论

该欧洲前瞻性、多中心真实世界研究报道的中位OS为9.8个月，中位PFS为3.4个月，中位hPFS为4.2个月，≥3级AEs发生率为11.8%。该研究的OS与美国前瞻性真实世界研究MORE的OS相当；≥3级AEs亦与其相当。该研究的PFS和hPFS较短可能是由于所纳入患者具备群体异质性，包括处于不同治疗线数、既往接受过不同治疗方案的患者。

该研究表明反映肝脏状态和潜在的肝损伤的实验室指标是SIRT治疗后较短生存期的有力预测指标。APRI是接受SIRT治疗的CRLM患者OS、PFS、hPFS的强预测因素，INR是OS的预测因素，ALBI是hPFS的预测因素。Damm等开发的CRLM的SIRT预后评分系统将肿瘤负荷、CEA、CA和Karnofsky指数作为预测因素；而Kurilova等使用CEA、基线ALT、白蛋白水平、肿瘤直径、肿瘤分化程度和肝外转移器官个数来评估SIRT治疗后的预后。ALBI和APRI已经是公认的HCC预后参数，该研究首次展示了APRI、ALBI、INR对SIRT治疗CRLM后生存结局的重要性，建议未来的预测模型进一步评估和验证这些变量。除实验室指标外，原发灶在右半结肠的患者是SIRT良好的受益人群，在SIRT联合系统治疗用于CRLM的一线治疗的三项大型RCT研究（SIRFLOX、FOXFIRE、FOXFIRE-GLOBAL）中已有证实。在剂量方法学方面，该研究表明分区模型法可使肿瘤吸收剂量更高，优于BSA法/mBSA法的OS。因此，分区模型法为Y90树脂微球值得推崇的剂量计算方法。

总的来说，该研究进一步增加了支持SIRT治疗以肝转移为主的CRLM的证据，并发现了几个新的独立预后因素：与OS相关的APRI、INR和剂量方法学，与PFS和hPFS相关的APRI和ALBI。目前，这些预后因素尚未在SIRT治疗HCC的研究中被描述。该研究结果为未来SIRT治疗CRLM的预后模型的建立提供了信息，从而筛选出可能产生最佳疗效的患者。

结语

钇[90Y]微球注射液于年5月正式在中国大陆投入临床使用，已覆盖不少结直肠癌肝转移患者。该研究提供的预后因素信息，为临床筛选优势患者提供了新思路，期待未来开展确证性研究进一步验证，让肝肿瘤患者更好地受益于钇[90Y]治疗。

参考文献

[1]　　SchaeferN，Gr?zingerG，PechM，etal.PrognosticFactorsforEffectivenessOut
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